胸闷气促，爬三层楼就气喘吁吁，35岁的唐女士因风心病出现重度二尖瓣狭窄，中度主动脉瓣返流，重度三尖瓣返流，肺动脉高压。日前，她在广东省人民医院接受了全胸腔镜下主动脉瓣及二尖瓣置换、三尖瓣人工瓣环成形术。据悉，全胸腔镜下同时切除并置换两个心脏瓣膜，尚属全国首例。

全胸腔镜下双瓣膜置换术中。

该院瓣膜及微创心脏外科黄焕雷主任表示，风心病是瓣膜病变的主要原因。微创治疗二尖瓣、三尖瓣病变已经很成熟，但主动脉瓣微创矫治难度很大，随着全腔镜下双瓣置换手术的成功，意味着心脏瓣膜疾病基本实现了微创治疗全覆盖。

风心病多瓣膜病变

唐女士发现风湿性联合瓣膜病已有1年余，因畏惧开胸手术，一直采用药物保守治疗。近半年来，胸闷气促症状越来越重，爬三层楼就已经气喘吁吁，日常生活工作都受到严重影响。

在网上查询到广东省人民医院可以做微创心脏瓣膜手术，唐女士慕名前来就诊。入院检查结果显示，重度二尖瓣狭窄、中度主动脉瓣返流、重度三尖瓣返流、肺动脉高压，明确有手术指征，且需要同时置换两个心脏瓣膜。

黄焕雷主任介绍，风湿性心脏病是指由于风湿热活动累及心脏瓣膜而造成的心脏瓣膜病变，是临床常见的心脏病。风心病需要手术的多见于50-60岁人群，年轻患者占比低。这是因为，风心病的发展是非常缓慢的过程，患者通常在20、30年前就开始发病了，就像水管生锈一样，瓣膜慢慢增厚、瓣叶融合在一起。一般二尖瓣先发病，累及主动脉瓣、三尖瓣，部分特殊情况可直接累及主动脉瓣。

风心病只要不是急性发病，通常是等到一定程度才考虑手术。因人工瓣膜存在一定的局限性，生物瓣膜使用寿命10-15年，年青患者如果置换生物瓣需要面对二次乃至三次手术，如果置换机械瓣则需要终身抗凝，因此，应结合具体病情、患者年龄等情况全面评估手术适应症、手术时机和瓣膜的选择。

小切口置换2个心瓣

能不能微创手术？是唐女士最关心的问题。

据了解，全胸腔镜下对各种类型的二尖瓣、三尖瓣病变进行外科矫治已经非常成熟，但主动脉瓣由于位置深，难于显露，器械操作受限，一直被视作全胸腔镜手术的“盲点”。而目前的介入方法虽能够进行主动脉瓣置换（TAVI，经导管主动脉瓣置入术），但不能做二尖瓣置换，且介入瓣膜使用寿命更短，一般推荐用于75岁以上人群。像唐女士需要主动脉瓣联合二尖瓣置换的病例，通常只能做开放手术。

为帮助更多瓣膜病患者得到微创治疗的机会，黄焕雷主任经过反复的临床实践，逐渐摸索出胸腔镜下经右侧第三肋间外侧切口置换主动脉瓣的方法，此前在临床取得了成功。面对唐女士对“美容手术”的强烈愿望，团队决定进一步突破，开展全胸腔镜下“双瓣”置换术。

手术采用腔镜经典“三孔法”入路，主操作口长度仅4厘米，隐藏在身体侧面。

手术采用经典的“三孔法”，为了更好地暴露主动脉瓣，选取右侧第三肋间切口作为主操作口，长度仅为4厘米。由于二尖瓣和三尖瓣手术的标准切口位于第四肋间，从第三肋间操作又增加了不少难度，凭借大量胸腔镜手术经验与技巧，黄焕雷主任成功通过第三肋间切口同期完成了主动脉瓣置换、二尖瓣置换和三尖瓣人工成形环植入，不用破坏胸骨和切断肋骨。

手术历经5个多小时完成。术后心脏超声显示：主动脉瓣，二尖瓣人工机械瓣膜启闭功能良好，未见瓣周漏，三尖瓣功能好。唐女士当晚就顺利脱离呼吸机，术后4天康复出院。据检索，全腔镜下同期主动脉瓣及二尖瓣置换，此前在国内未见相关报道。

微创换瓣老年人获益大

黄焕雷主任表示，临床上累及主动脉瓣、双瓣的风心病患者，占了一半以上。如果都能微创解决，受惠病人将大比例增加。

以往开放手术取正中切口18-20厘米，还要层层切开皮肤、肌肉，破开胸骨，病人创伤大。即使是腔镜辅助下半直视手术，所需切口也较大。

此例手术彻底改变了入路，实现了全腔镜下双瓣置换，医生看着电子屏幕手术，比肉眼视野还要清晰；3-4厘米的切口隐藏在侧面，美容效果好，恢复快，患者3-5天出院，对比传统的开胸手术缩短3天以上。尤其对于瓣膜退行性变、体质差、高龄患者，微创手术显示出绝对优势。

据悉，广东省人民医院目前已经开展了超过5000例胸腔镜下微创心脏外科手术，全腔镜微创心脏年手术量位列全国第一。目前已完成全腔镜下主动脉瓣、双瓣置换十余例，大大拓展了瓣膜疾病微创治疗的适应症。

近日，该院心外科还成功为一名二尖瓣置换术后的81岁老伯实施了“瓣中瓣”置换术。在X线引导下，黄焕雷主任在患者心尖部做一个穿刺点，利用导丝和导管将一个自膨式支架瓣膜输送到生物瓣瓣口位置释放，瞬间完成“换瓣”，全程心脏不停跳，实现了不拆瓣微创换瓣。

“人工生物瓣膜衰败一直都是心脏外科的技术难题。”黄焕雷主任介绍，“瓣中瓣”置换避免了再次开胸手术，1个多小时即可完成手术，出血量不超50毫升，尤其对75岁以上高龄患者意义重大。

专家简介

黄焕雷

广东省人民医院、广东省心血管病研究所、霍英东心脏中心，心外科成人一区主任，瓣膜与微创心脏外科主任。主任医师，医学博士，博士研究生导师。国家心血管病专家委员会微创心血管外科专业委员会常务委员，国际微创心脏外科协会（ISMICS）委员，广东省医学会心血管外科分会常务委员及秘书。

在冠脉搭桥、瓣膜病外科、及房颤外科射频消融等方面有丰富经验。擅长全胸腔镜微创心脏外科手术治疗，尤其擅长各类瓣膜病的微创修复手术。每年完成心脏手术近500例，其中全腔镜微创心脏手术300余例，每年完成全胸腔镜微创二尖瓣修复手术100余例，成功率接近100%，在二尖瓣关闭不全的治疗方面收到良好效果。

在瓣膜病的微创外科治疗方面有多项术式为国内甚至国际首例：在国际上率先开展了全胸腔镜微创瓣叶补片扩大三尖瓣成形新术式，在治疗心脏术后远期出现的三尖瓣反流收到明显成效；在国内率先完成全胸腔镜主动脉瓣置换手术和双瓣置换及多瓣膜手术；在国内完成首例孕妇体外循环下全胸腔镜微创二尖瓣置换和首例孕妇全胸腔镜微创风心二尖瓣修复手术。同时积极开展血液管理技术的临床应用，使大部分心脏手术患者避免了输血，减少了输血所带来的风险。

【记者】江玲

【通讯员】郝黎 张蓝溪 靳婷 臧鑫

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