“让群众医药费账单不断变薄、变轻”“高效办成一件事”“基金一分一厘都不容侵占”……3月12日下午，东莞市医保工作会议上，干货满满、金句频频、掷地有声。

一年一度的会议随着春天的节拍再次开启。这场会议说得透彻、谈得具体，不仅回顾了全市医保改革 5年来的工作成效、总结2023年医保工作推进情况，还为当前医保工作形势“画像”，为2024年工作绘制“路线图”。

2024年，东莞将探索建立门诊高额医疗费用保障机制、争取国标版移动支付覆盖范围至社区卫生服务机构、试点启动住院病人“人脸识别”身份核验、上线医保“药价通”查询平台、年底前实现全市定点医疗机构月度DIP结算……

聚焦“科技创新+先进制造”城市特色，东莞医保明确“治理年”工作主线，将打好规范治理、清爽治理、智慧治理、能力治理“组合拳”，不断提升群众的医保民生质感，推动医保事业高质量发展。

“让群众医药费账单不断变薄、变轻”

探索建立门诊高额医疗费用保障机制

会上，东莞市副市长黎军充分肯定了东莞医保工作成效，表示要把紧改革落地、服务提质、风险防范、“三医”联动，围绕更好协同“科创制造强市”建设、营造良好营商环境、实施“百千万工程”等方面问需问策，稳中求进提升群众的医保民生质感。

去年，东莞市对标重修医保办法等制度，进一步完善全市医保体系。今年，东莞将接续做好新政落地，持续提高重大疾病的保障力度，更精准减轻大病患者医疗费用负担，探索建立门诊高额医疗费用保障机制，对参保群众门诊就医的大额医疗费用再给予一定比例支付。在门诊保障方面，东莞还将推动定点零售药店逐步纳入门诊统筹试点的落地工作。

会议明确，将推动基本医保、大病医保、医疗救助三重制度与商业健康保险、慈善救助、医疗互助共同组成全市多层次医保体系，总结好“莞家福”工作经验，指导共保体持续优化保障服务。今年，东莞也将摸底分析市护理需求，为实施长护险作准备，进一步完善生育津贴支付期等政策。

“参保缴费是持续落实全民参保、减轻群众负担等工作的基础。”东莞市医疗保障局局长林岚表示，今年，东莞将在稳妥实施医保费征缴“统模式”改革的基础上，与公安、人社等部门通力合作，准确摸清扩面底数，推进医保对各类在校学生、新生儿和灵活就业人员的参保覆盖。

“高效办成一件事”

社卫机构有望“码”上结算

拿着手机就出门，已成为不少东莞人的就医日常。前不久，东莞一名就诊者的就医体验案例登上《人民日报》，在这篇题为《医保码让就医更便捷》的报道中，东莞“互联网+医保”模式的惠民成效可见一斑。

当前，东莞正在打造医保便民“三电子两支付”服务体系，包括医保码（医保电子凭证）、医保电子票据、医保电子处方、医保移动支付、医保可信支付等。去年，东莞市妇幼保健院、东莞市厚街医院成全市首批实现“国标医保移动支付”医院，参保人只需用手机激活医保码，即可在线完成医保统筹基金、个人账户、个人自费“一键”结算。

东莞莞城一药店，参保人正在“刷脸就医”。

今年，东莞将争取国标版移动支付覆盖范围至社区卫生服务机构，对已上线国标版移动支付的医院，推广使用惠民就医平台，创新推进“刷脸支付”，启动生育保险待遇申领、医保零星报销、异地就医备案及门慢门特登记变更、多收退款等“一件事”事项，推动更多医保服务下沉基层。

在“粤医保”完成基础服务事项上线的前提下，东莞还将拓展东莞市个性化服务，推动查询家人门诊就医点、生育医疗费用待遇线上申领、个账一次性支取业务等功能上线，同步探索门诊、住院医疗、生育费用的全程网办、无需邮寄资料服务。

“实现参保群众就医购药信息‘掌上查’”

医保“药价通”查询平台今年上线

同一个医保药品，哪家药店买更划算？今年，东莞将上线医保“药价通”查询平台，将全市定点医药机构的医疗服务和药品耗材信息进行集中统一公示，实现参保群众就医、购药、比价信息“掌上查”。

药价尽在“掌”握之外，东莞也将持续开展中医药服务医保支付方式改革，优化中医优势病种范围，建立中医优势病种分值动态调整机制；指导经办机构及定点机构落实中医优势临床路径，开展中医日间病种管理；支持基层医疗机构开展中医药服务。

黄江正打造“15分钟优质中医药服务圈”，部分医疗服务可用医保报销。

在医疗康复病种支付方式改革方面，东莞将探索针对部分住院时间长的康复病种实行按床日付费，保证参保人基本医疗权益。结算流程也将进一步加快，东莞将力争年底前实现全市定点医疗机构月度DIP结算，优化DIP特殊病例评议工作。

2024年，东莞也将持续推动药品耗材集采成果在莞落地，优化医保“三大目录”，深化粤港澳医保合作，多管齐下办好医保事、服务好参保人。

“守护人民群众的救命钱”

试点启动住院病人“人脸识别”身份核验

会上，虎门、沙田、洪梅、石龙等四个镇作经验介绍。四大分享主题中，强化属地基金监管被“摆在台面”。

医保基金安全的警钟正进一步敲响。今年，东莞将健全日常稽核、自查自纠、抽查复查“三个全覆盖”，继续深入开展定点医院专项检查，全面铺开定点零售药店专项检查，探索分局分片区联合执法、交叉检查机制，建立医保基金监管信用管理制度，提升医保、医疗、医药的阳光法治运行水平。

在智能监控方面，东莞将持续用好用活智能监控知识库、规则库，年底前在全市定点医药机构完成智能监控事前提醒、事中预警功能上线应用，构建全流程监管的基金安全防控机制。

市医保局组织开展事前、事中功能应用业务线上培训。

东莞也将推进“人脸识别”项目，采取“试点先行，全面铺开”的方式，开展住院病人“人脸实现”身份核验工作，进一步防范冒认他人住院的欺诈骗保行为，全力守护好人民群众的救命钱。

【有关】

数读2023年东莞“医保答卷”

●全市基本医保参保人数670.42万人。

●以一年时间，完成国家DIP改革三年工作任务，实现DIP对全市定点医疗机构、病种、医保基金三个100%覆盖，确定首批中医优势病种38个并纳入DIP付费范围。

●全年推进541种药品、17种耗材的集采成果落地，平均降幅50%以上，参与集采机构近250家，为患者减负19.86亿元。

●落实口腔种植“三位一体”综合治理成果，单颗常规种植牙总体价格降幅41%，全市承诺参与机构198家，其中非公立医疗机构占86%。

●探索建立定点零售药店逐步纳入门诊统筹管理机制，成为省内除试点城市外第2个拿出政策方向的地市。

●整合门诊特定病种为56个，对23个门特病种提高年度最高支付限额。

●医保信息化建设考评位于全省第三。

●全市医保电子凭证激活575.52万人。

●市镇村三级医保服务体系持续健全，基础业务线上可办率增至96%。

●完成医保业务进综窗工作镇街27个，推动11个事项在“莞家政务”或“粤智助”终端“自助办”、7个事项下沉全市村社区党群服务中心“就近办”。

·全市定点社卫机构100%接入异地就医结算平台，提前超额完成国家“2025年底前普通门诊跨省联网定点医药机构数量翻一番”目标，全市503家定点医疗机构接入异地就医结算平台。

●上线东莞医保定点管理云平台，组织2118家定点机构续签医保服务协议，实现医保协议全流程电子化管理。

●国标版移动支付在34家医院、55家药店上线，累计线上结算支付超过10万笔。

●惠民就医平台服务范围拓宽，上线惠民就医的医院12家，惠及参保人7.3万。

●医疗收费电子结算凭证在3家试点机构落地应用。

●新电子处方中心试点对接线下机构20家、线上流转机构11家，“双通道”药店的结算效率和质量不断提升。

●更多高频医保政务服务网上办理，全市上线“粤医保”小程序服务事项53项，基础事项上线率达96%。

●推动智能监管向全流程转变，在5家定点医药机构开展智能监控的事前、事中功能应用试点。

【撰文】龚菊 郭文君

【图片】李家威 受访者供图