3月8日，笔者从“清远医保”微信公众号获悉，新一期市民医保热点问题出炉。笔者梳理发现，本期市民着重关注治疗报销、生育津贴、报销金额等，清远医保均作了详细解答。

市民问：我小孩近日到市妇幼保健院儿科门诊就诊，当时是挂号专家就诊的，一共消费349元，我小孩定点门诊是该院，但工作人员却告知挂专家号的所有费用不予报销，但开具的药物都是医保报销范围的，故认为不合理。望核实处理该处不予报销医疗费用的问题。

清远医保：根据清远市医保政策有关文件精神，门诊定点机构以本市一级医院及社区卫生服务机构为基础，三级医院所属的门诊部，按一级医院相关规定收费的可审定为门诊定点机构。市妇幼保健院为三级医院，其内设科室是否按一级医院相关规定收费，是否作为该院普通门诊选点科室，由医院自行确定。

参保人前往该院设立的一级普通门诊部就医是可以按规定报销门诊费用的，如参保人到该院非一级普通门诊部挂专家门诊发生的门诊费用不纳入普通门诊报销范围。

市医保服务中心已联系市妇幼保健院，并要求其做好政策宣传解读工作，在参保人就诊时应告知该次门诊费用是否纳入定点门诊报销范围。

市民问：我近日在市医保服务中心申领生育津贴，金额是13700元。我同事在2023年比我延迟2个月生育孩子，但其生育津贴有15000多元，同样是剖腹产，我认为生育津贴有误。望处理该处生育津贴金额有误的问题。

清远医保：经核查，该笔生育津贴金额无误。根据广东省职工生育保险有关规定，职工应当享受的生育津贴，按照职工终止妊娠时用人单位上年度月平均工资除以30乘以规定假期天数再乘以N（N=终止妊娠前12个月实缴月数除以12）。

清远市参保女职工孕产期的产前检查费用实行定额补助：4个月（含）以下终止妊娠的，400元；4月以上至7个月（含）终止妊娠的，600元；7月以上终止妊娠的900元。

由于市民于2023年7月分娩，用人单位上年度职工月平均缴费工资为3000元，产假天数为128天，因此市民的生育津贴=3000/30*128+900（定额产检费用）12800+900=13700元。

市民问：我母亲是在清城区参加的城乡居民医疗保险，患有肠癌与子宫癌，认定为特定病种，2023年12月2日左右起，在清远市人民医院进行放疗，但于2024年1月2日结算，发现医疗报销的费用减少了，咨询医保局工作人员，得知是特定病种在新的一年需要重新累计计算，累计得越多报销越多，而我母亲是12月就已经进行治疗，现按照重新累计计算医疗费用十分不合理。望核查处理该处可报销费用减少的问题，并协助我母亲报销更多费用。

清远医保：经核查，市民母亲于2024年1月2日在清远市人民医院发生的门特费用报销金额无误。

市民母亲为清远市城乡居民基本医疗保险参保人，每年的1月1日至12月31日为一个医疗保险年度，居民医保的年度最高支付限额（含门诊特定病种年度支付限额）从2024年1月1日将重新累计计算。

职工和居民参保人在一个医保年度内发生的住院、门诊特定病种医疗费用，经基本医疗保险按规定支付后，累计个人负担的合规医疗费用（含基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用）达到大病保险起付标准以上部分，由大病保险按规定支付。

市民母亲于2024年1月2日在清远市人民医院发生门特费用总额为29951.19元，符合医保报销范围金额为23974.76元，先行自付金额为5976.43元（先行自付金额不纳入医保报销范围）。

清远市城乡居民医保参保人在市内三级定点医疗机构门特报销比例为65%，统筹基金支出=符合范围金额*报销比例，即23974.76*0.65=15583.59元，个人支付金额为14367.6元；市民母亲2023年度已进入大病保险起付标准（个人自付基本医疗费用累计14370元），但2024年度尚未达到大病保险起付标准，因此于2024年1月2日在清远市人民医院发生的门特费用，大病保险不予支付。

市民问：我了解到清远市的生育保险产前检查医疗费用孕28周以上只报销900元，属于一刀切，产前检查费一般都需要1万元左右，故认为报销金额低。望处理产前检查医疗费用报销金额低的问题。

清远医保：原则上产前检查属于健康体检，不属于医疗保障基金支付范围。清远市医疗保险部门与普通门诊定点医疗机构按“定额包干、年度结算、超支不补”的方式进行结算，医疗机构可根据本院医保费用运行情况，自行决定是否将产检门诊费用纳入普通门诊报销范围。

清远市参保女职工孕产期的产前检查费用实行定额补助：4个月（含）以下终止妊娠的，400元；4月以上至7个月（含）终止妊娠的，600元；7月以上终止妊娠的900元。

目前产检定额补助标准已按照清远市基金运行实际承受能力制定，今后清远市视基金运行情况，将不断提高待遇水平。

【整理】黄剑琴 贺欢

【来源】清远医保

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