四会市基本医疗保险
门诊特定病种政策
是怎样的?
今天小编带大家一起了解下
门诊特定病种(以下简称门特)
是指诊断明确、病情相对稳定、
需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病。
门特医疗费用由医保统筹基金按规定支付。
1、纳入我市医保的门特病种有多少种?每种门特病种报销限额是多少?
目前纳入我市基本医疗保险特定病种门诊的病种56种,各病种报销限额见下表。
2、门特病种报销比例是多少?
门特不设起付线,政策范围内支付比例不低于普通门诊统筹标准,其中以下病种政策范围内支付比例参照住院标准执行: (一)精神分裂症;(二)分裂情感性障碍;(三)持久的妄想性障碍(偏执性精神病);(四)双相(情感)障碍;(五)癫痫所致精神障碍;(六)精神发育迟滞伴发精神障碍;(七)慢性肾功能不全(血透治疗);(八)慢性肾功能不全(腹透治疗);(九)恶性肿瘤(化疗,含生物靶向药物、内分泌治疗);(十)恶性肿瘤(放疗);(十一)地中海贫血(海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血)。
除上述病种外的其他病种市内就医政策范围内支付比例,职工医保(不区分在职或退休):一级90%、二级85%、三级80%,居民医保:一级85%、二级75%、三级65%。门特异地就医支付比例下调幅度与基本医疗保险住院异地就医下调幅度一致。
根据病种特点及医保基金承受能力,合理设置年度最高支付限额,并纳入统筹基金年度累计最高支付限额计算,详见第1点表格中各病种对应最高支付限额。统筹基金每季度(或年度)最高支付限额标准实行当季度(或年度)有效、不滚存、不累计。
3、每人最多能申请多少个门特病种?
患有多种门特病种的参保人,最多选择其中5个病种享受相应的门特医疗待遇。门特医疗待遇总费用不得超过医保统筹基金年度最高支付限额。参保病人患病住院期间不得同时享受门特医疗保险待遇。
4、门特单次拿药最长周期是多久?
定点医疗机构按照因病施治、合理用药的原则,可根据病情需要将门特单次处方医保用药量延长到12周。
5、门特费用是否需要选定定点医疗机构后才能报销呢?
参保人需要注意的是,下面这些门诊特定病种需选定1-3家具有治疗资格的定点医疗机构,这里选点医院不局限于肇庆市内。其他病种不需要选定定点医疗机构。选定的医疗机构原则上一年内不变更,参保人员确因病情需要或居住地迁移等情形需要变更选定医疗机构的,可向参保地医保经办机构申请办理变更手续。
参保人下一自然年度需重新选定治疗资格定点医疗机构的,应于本年10月至12月办理变更手续;未办理变更手续的,视为继续选定原治疗资格定点医疗机构。
6、门特病种备案成功后有效期是多长?如何办理门特待遇续期?
符合条件的参保人员,可在相应门特病种待遇认定有效期满前1个月内,向具备相应门特病种诊断资格的定点医疗机构申请办理续期。定点医疗机构应按认定程序办理。续期有效期自前一有效期满后当日起,按自然日计算,到期自动终止。
参保人员在相应门特病种待遇认定有效期满前未办理续期的,应按规定重新申请相应门特病种待遇认定。门特病种待遇享受有效期自定点医疗机构按规定认定信息上传医保信息系统备案之日起,按自然日计算,到期自动终止。
7、哪些门特病种备案不能同时办理?
1、慢性肾功能不全与肾移植术后抗排斥治疗;2、恶性肿瘤(放疗)、恶性肿瘤(化疗,含生物靶向药物、内分泌治疗)与恶性肿瘤(非放化疗);3、活动性肺结核与耐多药肺结核。
8、哪种情形下医保基金不予支付门特费用?
属下列情形之一的,统筹基金不予支付:(一)应当从工伤保险基金中支付的。(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的;(五)非定点医疗机构就医的;(六)参保人住院期间发生的门诊医疗费用。
9、如何申请门特报销资格?
申请门特流程:参保人向有诊断资格的定点医疗机构提出办理门特病种待遇认定,经该医疗机构具备相关专业执业资质的接诊医生诊断,符合相应门特病种准入标准的,由接诊医生填写《门诊特定病种待遇认定申请表》,提交医院相关科室对照准入标准以复核及审核确认,并将相关审核确认信息上传到医保信息系统备案。
经门特病种资格审核确认后在我市规定的各治疗资格定点医疗机构直接联网结算。门特病种资格审核确认前的费用不予报销,住院期间不享受门特病种待遇。
10、门特如何报销?
参保人在市内门特治疗资格定点医疗机构或指定的异地定点医疗机构就医治疗的,需出示医保电子凭证、社会保障卡、身份证等有效证件之一,才可按规定享受相应待遇。参保人到市内门特定点医疗机构就医,发生符合门特规定的医疗费用,属于基本医疗保险统筹基金支付的部分,由定点医疗机构先予记账。
11、异地就医门特如何报销?
参保病人按规定在指定的异地定点医疗机构就医发生的门特费用,由各地医保经办机构按省内异地或跨省异地就医有关规定给予联网结算。因特殊原因不能联网结算的,各地医保经办机构按规定给予零星报销。
来源丨四会市医疗保障局、健康四会
订阅后可查看全文(剩余80%)