改善参保年龄结构、留住健康群体，是“惠民保”的当务之急。2022年，一半左右的“惠民保”参保率还不到10%。仅8%的惠民保参保率能达到30%及以上，主要来自浙江和广东地区的城市。

“团单”获准，被众多保险公司视作第二版征求意见稿最大亮点之一。“只要这个单位不是为了买‘惠民保’成立的，就能买团单。”会下团单的主要是国有企业、政府机关等。

“两版征求意见的多场研讨会上，很多专家都建议‘一地一保’，减少内卷。”一个地方的产品太多，就会分散资金池，降低风险共济的能力，也可能引起不必要的竞争。

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南方周末记者 黄思卓

责任编辑 | 曹海东

“惠民保”的重点并非小病小痛，而是防止因病致贫、因病返贫。视觉中国 | 图

买，还是不买，正成为一个问题。

短短半年内，“惠民保”迎来国家金融监管总局第二次征求意见，诚邀各保险公司加入“头脑风暴”。

作为一种城市定制型商业医疗保险，“惠民保”由地方政府部门指导和支持，一年一保，保费低且统一，不限年龄、职业、健康状况，实现了医保报完“接着报”。这也让“惠民保”这颗保险新星冉冉升起——截至2023年11月，国内推出新增和迭代产品共622款，覆盖约三十个省、直辖市、自治区，累计保费约300亿。

不过，在全国按下快进键后，“惠民保”也有成长的烦恼。公开资料显示，部分地区出现“惠民保”参保人数下降，高龄或疾病群体占比上升，赔付率接近或超过100%，综合成本开支高于筹集资金池等现象。

“惠民保相对于传统保险，还是太新了，大家都在摸着石头过河。”最近几天，王春丽和团队都在研究新出炉的《关于平稳有序开展城市定制型商业医疗保险的通知（征求意见稿）》（以下简称“第二版征求意见稿”）。王春丽是安盛天平财产保险有限公司普惠保险部负责人，他们公司参与了济南等地的“惠民保”。

南方周末记者发现，两版征求意见稿的基调都是为了支持“惠民保”可持续发展，强化规范运营和监督管理。与2023年10月第一版征求意见稿相比，2024年1月第二版征求意见稿提出更多创新措施，如鼓励将“惠民保”设计为费率可调的长期医疗保险，个人和团体皆可购买，为员工购险时用人单位可用税收优惠政策等。

第二版征求意见稿的推出时机亦耐人寻味——目前一些地方2024年度“惠民保”投保还在进行中。“从诞生那一刻起，‘惠民保’就注定在商业性和社会保障功能之间寻找平衡，既不可能让保险公司发财，也不可能撒胡椒粉式的什么都保。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来教授告诉南方周末记者。

一半左右“惠民保”参保率还不到10%

“还在犹豫参不参保？”“担心错过下一年度参保？点击预约！”这些营销话术背后，暗藏保险公司的焦虑。

以上海“沪惠保”为例，2021年4月上线，首年参保人数约739万，参保率达38.49%。这对于基本医保参保人数1900万的上海来说，相当于不到3个人中，就有1个买了“沪惠保”。

在保险行业眼里，上海是市场影响力最大的惠民保样本，如繁花般耀眼。说起上海的惠民保“战绩”，几乎所有人都会露出羡慕的神色。

“沪惠保”2022年版和2023年版的参保人数分别为653万、450万左右，参保率分别为33%、23%左右。尽管两项数据有所下滑，仍然处于全国领先水平。

2024年版“沪惠保”已确定由10家险企共同承保。夺得首席承保资格的是“国”字头的中国太保。

据中再集团2023年6月发布的《惠民保的内涵、现状及可持续发展》，剔除省级项目后，2022年惠民保平均参保率是15.3%，与2021年的平均参保率15.2%基本持平。城市级别越低，平均参保率也就越低。

具体来看，2022年，一半左右的“惠民保”参保率还不到10%。仅8%的惠民保产品是参保率“优等生”，能达到30%及以上，主要来自浙江和广东地区的城市。

“理想的参保率，至少是8%以上。”1月12日，镁信健康副总裁、惠民保事业部负责人曾春阳介绍，参保率越高意味着风险共济能力越强。镁信健康扮演“惠民保”第三方运营商的角色，至今参与了北京、上海等近160个城市的惠民保项目。

令人担忧的是，部分参保人数和参保率原本不高的地区，在最近一年的表现上也是增长乏力。

相应地，一些“自救”行动已开始试水。南方周末记者注意到，在购买方面，一些地方的“惠民保”延长新一年度的投保截止时间，扩展参保群体范围，未获理赔的人进行续保，还能享受调整起付线和赔付比例等优惠。这些均是新征求意见稿支持的。

“赔本赚吆喝”？

和参保率同样性命攸关的一项指标，就是赔付率。

赔付率指的是，在一个保障周期内，总赔付额占总筹资额的比例。从部分“惠民保”项目的数据披露来看，有些地方赔付率上升较快，综合成本率接近和超过100%，保险机构面临“赔本赚吆喝”的尴尬。

在众多城市中，浙江是参保率和赔付率双高的一个观察样本。

浙江大学公共管理学院刘晓婷团队在一篇2023年发布的论文中介绍，目前浙江部分地市赔付率已经超过90%及以上，相关文件中明确要求赔付率达到90%，某地级市要求达95%的赔付率。

数据显示，湖州的“南太湖健康保”和丽水的“浙丽保”2021年度就已经实现了92.68%和90.1%的赔付率。2022年度，杭州的“西湖益联保”赔付率更是达到102.34%。

实际运营中，除实打实的赔付金额外，保险公司综合成本还包括精算定价、理赔服务、系统搭建、市场营销等。后者开销约占筹资额的5%-10%。

“比较理想的赔付率是在70%-80%左右，海外一些覆盖规模较大的健康保险也是在这个赔付水平。”曾春阳对南方周末记者解释，赔付率在50%及以下时，往往参保人感知不强烈。尤其是面对统一的定价，健康人群获赔率相对较低，可能会觉得自己参保不划算，放弃续保，导致既往症（指在保险责任生效之前，被保险人已经知道或应该知道已有疾病或症状）和老年人在参保群体的比例上升。

情况严峻时就会难以为继，这种情况是保险行业最不愿看到的“死亡螺旋”。“‘死亡螺旋’目前还没有出现，但改善参保年龄结构、留住健康群体，是‘惠民保’的当务之急。”1月5日，蔻德罕见病中心公共政策研究中心高级研究员李林国告诉南方周末记者。

新征求意见稿指出，（惠民保）应当坚持市场运作、政府指导，充分发挥市场在资源配置中的决定性作用，坚持保险公司自主经营、自负盈亏，人民群众自愿投保，不得向基层摊派投保任务指标，不得设置不合理运营指标约束。

“团单”管制放松

吸引更多人参保，第二版征求意见稿给出的一个方法是团单。团单，是指一个单位为所有员工购买了保险。对于保险机构，这是拉升参保率、保费规模的好办法。

最近的一条新闻是，2023年10月，山东烟台市为2024年度烟台市民健康保举办了线下启动仪式。烟台市政府副秘书长、市医保局局长等官员出席，现场还有8家企业代表签署了团单，为员工集体投保。

需要指出的是，团险市场本身存在赔付率过高、为买保险而专门拼团等乱象，金融监管部门对团单有严格的管理规定。在此之前，像“惠民保”这种刻着个单基因的产品，能不能做团单确有分歧，有的地方管得松，有的地方管得严。

“同一个单位的参保人，意味着大家都处于劳动年龄，年龄分布比较平均，工作性质和工作环境相近，一般每年都体检，风险值是相对可控的。”一位不愿具名的大型险企产品精算负责人对南方周末记者作如上分析。

不过，这种团单能不能做，两版征求意见稿存在明显分歧。

2023年10月第一版征求意见稿认为，以团单形式开展业务，属于重点查处的11项问题之一。而第二版征求意见稿认为，保险公司应当履行产品开发主体责任，定制医疗保险应当设计为适用于个人和不以购买保险为目的组成团体购买的保险产品。

“也就是说，只要这个单位不是为了买‘惠民保’成立的，就能买团单。”前述精算负责人表示，一般来说，会下团单的主要是国有企业、政府机关等。

“团单”获准，被众多保险公司视作第二版征求意见稿最大亮点之一，或将成为惠民保可持续发展的重要契机。

“再加上新征求意见稿鼓励用人单位用足用好税收优惠政策，为员工购买定制医疗保险，都很让人期待。”王春丽说，只不过能用惠民保享受税收减免的地方还很少。

“一地一保”，减少内卷？

面对“惠民保”，险企同样面临选择题。

目前，9省126市只有唯一的惠民保，12省19市则有多款惠民保并行，现实中多家险企共保的承保形式越来越常见，动辄十余家险企吹响“集结号”。

以广西桂林为例，当地市民既可以买桂林专属的“桂林惠民保”，由14家险企共保，也可以买全省覆盖的“八桂惠民保”，由7家险企共保。

2023年12月，复旦大学研究团队发布一份报告称，数十款“惠民保”出现停运或合并，原因大多都是一地有不止1个“惠民保”。

“两版征求意见的多场研讨会上，很多专家都建议‘一地一保’，减少内卷。”朱铭来表示，一个地方的产品太多，就会分散资金池，降低风险共济的能力，也可能引起不必要的竞争。

第二版征求意见稿提出，金融总局派出机构、各地医保部门应当引导保险公司充分考虑当地经济发展水平、医疗保障水平和群众消费能力，条件不成熟的地区不应盲目跟风冒进，定制医疗保险项目一般以城市（地区）为单位，有条件的省（自治区、直辖市）可以全辖区开展，每个地区数量不宜超过1个。

南方周末记者注意到，险企在一地参与多款惠民保，动机其实很简单。险企的考核指标主要是看保费收入及其涨幅，由政府部门背书和宣传的“惠民保”，一年将带来数亿甚至数十亿的收入。同时，与政府部门合作机会难得，尤其是医保部门提供的医保支付数据，是所有商业健康险做精算定价的“核心武器”。

“数据安全不是‘惠民保’的特有问题，大病保险、长期护理险等健康险都涉及数据安全。”朱铭来坦言，这确实是两版征求意见的研讨会焦点问题之一。与会人员认为“惠民保”不是纯商业产品，作为社商融合的准公共产品，一定要受到相应的监管，并保障消费者的知情权。

第二版征求意见稿对数据安全和披露做了明确要求。比如加强数据使用全过程监管和风险监测，数据脱敏脱密，按照“最小必须”“原始数据不出域，数据可用不可见”等原则。

险企应定期向项目所在地监管部门报送保险期间内承保、赔付等运营情况，以及与方案预计赔付的偏差和说明，相关内容同时抄送医保部门，并在消费者易于获取的合规渠道披露。

第二版征求意见稿还认为，共保形式是可以的，但必须确定唯一的主承保公司，集体决策和议事规则需清晰，数据共享机制需完善。

为基本医保“打补丁”

“‘惠民保’的核心，是为了解决一个家庭的灾难性卫生支出。”朱铭来认为，“惠民保”的重点并非小病小痛，而是防止因病致贫、因病返贫。

南方周末记者注意到，两版征求意见稿都将“明确功能定位”放在章节之首，提到“惠民保”要广泛覆盖基本医保参保群众，将老年人、既往症等人群纳入保障，鼓励拓展至新市民等群体。

作为与基本医保衔接的“补丁”，“惠民保”也出现了新的发展趋势。

最明显的是，越来越多的“惠民保”在医保内自付部分、医保外自费部分外，增加了特药和特定保障责任，如深圳“惠民保”的“港澳药械通”保障，上海“惠民保”的质子重离子、car-t治疗保障。

不少罕见病家庭都盼望靠惠民保“减负”，但各地差异较大。有的地方划定了可保障的罕见病病种，有的划定了可报销的罕见病药物品种，有的设置了罕见病等既往症赔付比例要低一些，有的干脆将罕见病拒之门外，把重点放在肿瘤等其他大病上。

前述中再集团的报告表明，2022年八成以上“惠民保”都包含院外特药责任，各地特药目录差异较大，目录内纳入药品数量平均值在32种左右。该部分理赔金额约占总理赔金额的10%及以下。

关于这张特药目录的动态调整，目前未有明确或公开的筛选标准与流程。两家参与过“惠民保”特药申报的公司对南方周末记者透露，该目录主要由保险公司、第三方运营商以及政府协商确定，医药企业无法直接参与制订，期待有更加畅通的官方沟通机制。

第二版征求意见稿提到，惠民保是适应地域性医疗保障需求，助力多层次医疗保障体系建设的，但项目宣传时要避免群众误解或混淆商保和基本医保的关系，促进群众形成合理保障预期，鼓励搭建医保管理、医疗、医药、保险等多方参与的交流平台。

罕见病脊髓性肌萎缩症（SMA）患者组织负责人邢焕萍感慨，“可能是我们期望值太高了”。

“每个地方筹资和理赔情况不同，量化标准很难一以贯之，特药的临床有效性和成本效益，以及对惠民保基金预算的影响，都会考虑到。”曾春阳对南方周末记者解释。镁信参与的福建“惠闽宝”已经在做一些尝试。每年调整特药目录时，需进行遴选、挂网、公开意见征集、专家研讨会等，规则更加透明可循。

还有保险公司看中这类普惠型保险的发展机遇，顺势推出面向全国的“惠民保”产品，如一年39元的“退役军人家庭专属防癌保险”，责任内最高600万元保障的“全民普惠保”等。例如众安保险推出过20多款普惠型医疗保险，该公司健康险事业部产品总监王顺告诉南方周末记者，普惠型医疗险的市场前景不错，未来业务会继续发展，不断有升级迭代的产品。

“虽然之前做手术没有赔多少钱，但我坚持每年都买。”一位续保了2024年版“沪惠保”的上海市民对南方周末记者感叹道，“希望永远不要用到！”