2019年1月18日，承载着300多万名韶关百姓的健康幸福新期待，韶关市医疗保障局在全市党政机构改革中组建成立。同年3月，10个县（市、区）医保局相继成立，开启韶关医疗保障事业改革发展的新纪元。

党建引领完善体系 “医”有所保

五年来，全市医保系统全面贯彻落实党中央关于医疗保障工作的重大决策部署，加强党对医保工作的全面领导，强化医保部门党建工作。紧密联系新时代医疗保障工作面临的新形势、新任务，把国家、省医保相关总体规划和制度设计安排，细化为韶关医保工作的具体举措，推动党建和医保工作深度融合。

2019年1月以来，韶关接连出台《韶关市基本医疗保险实施办法》《韶关市职工生育保险实施办法》《韶关市居民大病保险管理办法》等重大医保政策，覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医保体系在韶关逐步建立。

深入实施全民参保计划，全市人口参保率连续五年稳定在98%以上，基本实现“应保尽保”。2018年至2023年，全市基本医疗保险基金（含生育保险）年度总收入由近40亿元增长至56亿元，基金运行平稳。财政每年对居民参保缴费人均补助标准从2018年的490元增长至610元，五年来中央和地方累计补助财政资金近65亿元。

聚力“基本医疗有保障”。全市13万多名困难群众100%落实政府资助参保，100%享受基本医疗保险和大病保险保障，享受医疗救助待遇的困难群众医疗费用救助比例提高至85%，重点人群救助比例达100%。巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。五年来，全市共支出医疗救助资金3.30亿元，救助人次达107.58万人次。

2020年1月1日起，韶关全面落实生育保险和职工医保合并实施，优化生育保险制度，实施门诊特殊病种、门诊特定项目、职工个人账户、住院补充医疗、婚检、家庭医生签约服务包等多方面的待遇保障政策。

深化改革提升待遇 暖心“医”靠

五年来，全市职工医保、城乡居民医保住院费用政策范围内报销比例分别达到80%和70%左右；城乡居民大病保险报销比例最高达75%，困难群众的报销比例统一提高到80%，五年来大病保险累计支出6.34亿元。城乡居民医保年度最高支付限额提高至25万元；城乡居民医保普通门诊统筹不设起付线，报销比例提高至70%，年度封顶线由150元提高至300元，城乡居民医保在三级医院的报销比例由60%提高至70%，门诊特定病种扩大至55个病种。医疗救助比例由80%提高至85%，其中重点救助人群救助比例为100%。全市68.71万名医保参保人及家人享受职工基本医疗保险门诊共济保障政策待遇，在定点医疗机构普通门诊就医的统筹年度支付限额提高到每人每年2000元。

全市医保部门聚力重点领域改革，全力确保药品耗材集中采购和“谈判药品”医保红利在韶关落地。全市落实12批共800多个药品集采以及冠脉支架、心脏起搏器等17批医用耗材集采，药品平均降幅36%，最高降幅98%，耗材平均降幅61%，最高降幅93%，基本覆盖医院各科室的常用药，占临床用药的82%。2019年以来，全市落实国家、省集采累计节约资金达5亿元。

从2024年1月1日起，全市范围内医疗机构、病种、医保基金实现按病种分值付费（DIP）支付全覆盖目标，构筑起协同推进紧密型县域医共体医保支付方式改革、精神类和康复类疾病按床日分值付费改革，建立以基本按病种分值付费（DIP）支付为主，以按项目、按人头支付为辅的多元化医保支付体系。

强化监管优化服务 “医”路守护

五年来，全市医保部门不断创新医保监管方式，持续开展医保基金监管领域突出问题专项整治，全力配合开展医药领域腐败问题集中整治工作，深入整治定点医药机构医保基金使用违法违规问题，坚持以“零容忍”“无禁区”的态度严厉打击欺诈骗保，基金监管队伍实现“从无到有”，切实保障全市人民“救命钱”的安全。

2019年以来，全市医保部门共组织检查医保定点医疗机构、定点药店7018家次，追回违规医保基金并处违约金或罚金超1亿元。全市医保部门不断创新医保基金监管模式，大力推进智慧医保建设，全面启动应用国家医保信息平台智能监控子系统，让医保基金监管变得更“硬核”。医保智能监控系统启用以来，共审核确定定点医疗机构违规明细数据46万余条，追回医保基金1900多万元。

全市医保部门采用“线上+线下”相结合的方式，联合韶关主流媒体利用每年开展的医保基金安全集中宣传月活动，共组织各类基金宣传活动近100场，刊播各类信息1000多条，发放维护医保基金安全宣传资料近80万份。积极鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，制定医保违法违规行为举报办法，对符合条件的举报最高奖励20万元。聘请了47名社会监督员参与医保基金监管，激发全民参与医保基金监管的积极性，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。

全面优化医保政务服务办事流程。实施全市统一的医保政务服务事项清单，持续推进经办服务减材料、减时限、减环节、减流程，实施一次告知、一表申请、一窗办成。目前，32个医保服务事项实现线上便捷办。门诊费用报销、生育津贴支付等11个事项办理时限得到进一步压缩，平均办理时限压缩36%。参保人员个人账户一次性支取和职工参保登记等事项实现“一厅联办”“一窗联办”，新生儿参加城乡居民医保纳入全市“出生一件事”联办改革，群众只跑一次就能办完“出生一件事”。　　

努力实现“让数据多跑路，让群众少跑腿”。2021年1月3日，韶关正式上线国家医疗保障信息平台（韶关），成为全省第一批上线地市。目前，韶关参保群众可通过粤医保、粤省事、国家医保服务平台、广东政务服务网、粤智助政府服务自助机等多个渠道办理参保查询、参保缴费、异地就医备案等业务，实现医保经办服务事项“网上办”“掌上办”“码上办”，高频事项全程网办。

2023年11月16日，韶关在全省率先上线启用“村医通”医保结算系统，让广大农村参保群众不出家门看病就医实时联网结算报销。目前，全市已有1069家村卫生站推广应用“村医通”医保结算系统。

五年来，韶关异地就医直接结算联网医药机构范围不断扩大。全市已有184家医疗机构开通门诊医疗费用联网直接结算服务，52个门诊特定病种省内异地就医直接结算，实现异地就医备案全程线上办理，累计惠及3566.39万人次，共结算医疗费用298.78亿元，其中基本医保、大病保险、医疗救助、生育保险等各项基金共减少群众垫付费用194.98亿元。

南方+记者 叶志强

通讯员 黄平