专题合集

#典型病例#中山一院

#走进中山一院南沙院区

11月14日，一名81岁的患者从新疆乌鲁木齐经救护车转运近60小时，跨越4000多公里来到中山一院南沙院区寻求救治。据了解，该患者患有难治性气胸，合并多种基础病，病情十分危急。入院病情稳定后，呼吸与危重症医学科团队为他进行了胸膜固定术，12月7日，患者经检查肺已完全复张，痊愈出院。

▲出院前，患者感谢救治团队

高龄慢阻肺突发气胸

踏上跨越千里就医路

11月14日，南沙院区急诊内科收治群弹出一个信息“有一名患者从新疆慕名而来，AECOPD（慢性阻塞性肺病急性加重）、液气胸，81岁男性.....明天可以收不？”，收到这个信息，呼吸与危重症医学科黄鑫炎医生了解到该患者在外院已治疗1个多月，使用过多种治疗手段，气胸持续不缓解，而且年龄大、基础病多，相当有挑战性。“不过我们第一时间决定收治这名患者。一方面舟车劳顿会加重患者病情，亟需治疗，另一方面，我们科多年来在胸膜疾病诊治方面积累了丰富经验。” 黄鑫炎医生说。

▲交流患者情况

据了解，李伯患有十余年的极重度慢性阻塞性肺病，长期需要居家吸氧与药物治疗。一个多月前，他突发胸闷、气促，到当地医院就诊后，很快就被确诊为自发性气胸。经过治疗，李伯的气胸持续漏气，效果不够理想。在网上了解到相关信息后，家属经过慎重考虑，决定让李伯带着胸腔引流管出院，乘坐救护车从4000公里之外的新疆来到南沙院区。“我们想尽最大的努力再试试。”李伯家属说。

入院后，呼吸与危重症医学科团队为他完善了相关检查，“我们发现除了难治性气胸，患者的慢性阻塞性肺疾病也很严重，双肺严重肺气肿，有多个肺大泡，几乎没多少正常的肺组织了。”南沙院区呼吸与危重症医学科执行主任廖槐副教授说。除此之外，李伯还存在肺部感染、心功能不全、低蛋白血症、前列腺增生等问题，需持续泵入强心药物改善心功能，排尿只能依赖留置尿管，可能由于一路颠簸损伤，患者还有血尿，这些问题都很棘手。

病情反复再渡危险期

巧换方案促患肺复张

为了更好地解决这一系列问题，多学科专家团队决定先控制好李伯的基础问题，气胸方面暂时采取相对保守的负压持续吸引来促进肺的复张，根据患者先前的用药，调整了抗感染的治疗方案，加强支持治疗，同时邀请了心内科改善患者的心功能。

▲为改善患者较差的营养状况，贾银华护长为他盲插中长导管进行静脉营养治疗

与此同时，呼吸与危重症医学科带头人谢灿茂教授、廖槐副教授和黄鑫炎医生共同制定了3个处理预案，一是再行化学性胸膜固定术；二是气管镜下球囊导管探查持续漏气部位，并行单向活瓣植入封堵；三是软式内科胸腔镜探查并局部破口粘连固定处理。在与患者及家属沟通中，他们了解到李伯在外院已尝试过胸膜固定术且没有明显效果，于是计划使用第二种方案。

然而，李伯入院后出现了反复发热、气促症状加重、频发心脏早搏等症状。团队再次为他调整了抗感染方案、短期全身使用糖皮质激素等综合治疗方案，在护理人员的精心护理下，患者度过危险期，病情再次稳定下来。“李伯反复的病情意味着心肺功能对呼吸内镜的耐受性变差，短期内难以耐受支气管镜介入手术治疗。”廖槐副教授说：“我们再次组织了病例讨论，考虑尝试换用新的胸膜固定药物再次行胸膜固定术，并通过调整体位达到重点粘连固定右上肺胸膜的目的。”

经过与李伯和家属的沟通，11月27日，呼吸与危重症医学科团队再次为李伯进行了胸膜固定术，治疗过后，患者气胸引流管漏气量逐渐减少，气促症状逐渐缓解。终于，12月7日CT复查显示李伯的肺已完全复张，顺利地拔除胸腔引流管，痊愈出院。

▲CT显示李伯的肺经治疗已经完全复张

“没想到1个月后，我们一家人又能平安团聚了！”李伯出院前，家属送来了锦旗，再次表达了对多学科救治团队的感激。

会呼吸的痛——

难治性气胸为何“难治”？

难治性气胸是指在经过适当治疗后气胸持续存在交通性气胸或频繁复发的情况，常常是慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）的严重并发症。慢阻肺是一种严重的呼吸系统疾病，其特点是气流受限、通气困难和气体交换异常。很多患者合并不同程度的肺大泡，肺大泡破裂后就可能出现气胸，伴随呼吸疼痛，而且往往很多是难治性气胸。气胸可能进一步加重呼吸困难，降低氧气供应，并导致肺功能进一步下降而引起呼吸功能衰竭。慢阻肺患者发生气胸后，需及时寻求专业治疗，平时也应注意避免剧烈运动、憋气。

▲当空气从肺部漏出，停留在肺和胸壁（胸膜腔）之间，阻止肺的充分扩张，就形成了气胸

难治性气胸治疗难点主要有以下4个方面：

01

基础疾病

慢阻肺患者的基础肺功能往往不好，即使使用多种药物，疾病控制都不一定理想，想得到有效控制，需规律使用包括使用气管扩张剂、吸入性糖皮质激素等药物，减少病情的恶化。

02

气胸处理

目前可选的治疗手段有胸腔闭式引流、胸膜固定术、气管镜下介入治疗、胸腔镜手术或开胸手术等。然而，慢阻肺患者的肺功能较差，麻醉和手术风险高，因此治疗难度较大。

03

疾病管理

由于慢阻肺患者通常具有多种并发症和合并症，如心血管疾病、高血压、糖尿病等，因此综合管理非常重要。在治疗难治性气胸时，需综合考虑患者的整体情况，并与其他科室医生合作，制定个性化的治疗方案。

04

预防复发

患者需遵循医生的建议，定期复查，并积极采取措施，如戒烟、避免剧烈运动和严重的大气污染等，以降低复发风险。

患有严重慢性阻塞性肺疾病合并难治性气胸的患者面临治疗的难度会更大，在治疗过程中，需要综合考虑患者的整体情况，制定个性化的治疗方案，还要积极预防复发。廖槐副教授提醒：“对于这类患者，慢阻肺早期的筛查和早期干预才是关键，能够帮助他们获得更有效的治疗和更高的生活质量。”

廖   槐

呼吸与危重症医学科副主任

呼吸诊断与介入治疗中心负责人

南沙院区院呼吸与危重症医学科执行主任

副主任医师，硕士研究生导师

中华医学会呼吸分会介入呼吸病学组委员；中华医学会呼吸分会胸膜与纵隔疾病学组（筹）委员；中国老年医学学会呼吸内镜与介入治疗学组委员；广东省医学会呼吸分会介入呼吸学组成员；广东省医学会内科学分会常委及学术秘书；广东省医师协会呼吸科医师分会呼吸治疗专业学组成员；广东省胸部疾病学会呼吸介入专业委员会副主任委员；广东省预防医学会呼吸病预防与控制专业委员会介入学组副组长；2005年2月至2006年7月美国Vanderbilt大学医学院呼吸及重症监护医学中心进修学习；2018年3月至4月德国海德堡大学胸科医院进修学习。

出诊时间

越秀院区：周二下午、周三下午（特诊）

南沙院区：周四上午

END

来源：中山一院

编辑：周   瑜

校审：廖   槐、黄鑫炎

初审：潘曼琪

审核：赖佳明

终审：彭福祥