慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺病）是一种以持续气流受限为特征、可防可治的常见慢性呼吸系统疾病。我国总患病人数接近1亿人，每年慢阻肺病相关死亡人数超91万人，致死率已排名第三。我国是慢阻肺病大国，且患者症状负担重，急性加重高风险比例高，但许多患者对于自身疾病严重程度不自知，往往等到疾病加重时才前往医院就诊，大大增加了个人和社会的医疗负担。因此，慢阻肺病的早筛早诊早治工作仍存在巨大的困难与挑战。

　　2024版慢性阻塞性肺疾病全球创议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD）于2023年11月15日正式发布。GOLD指南提供了关于慢阻肺病最新科学知识、预防、诊断和治疗建议，旨在帮助医生和医疗工作者更好地治疗和管理慢阻肺病。借此契机，本次学术沙龙我们邀请到呼吸领域的专家学者，从GOLD指南更新看慢阻肺病的防与治。

　　夏俊波医生（西湖大学医学院附属杭州市第一人民医院）：

　　慢性阻塞性肺疾病是严重影响我国国民健康的重要公共问题之一。调查显示我国40岁以上人群慢阻肺病的患病率为13.7%。我们国家慢阻肺病的防治仍然面临着低知晓率、低诊断率和低规范治疗率的现实挑战。请问郑教授，我国慢阻肺病总体防治的难点与挑战具体体现在哪些方面？未来该如何推进慢阻肺病的早筛早诊工作？

　　郑劲平 教授（广州呼吸健康研究院/广州医科大学附属第一医院）：

　　慢阻肺病总体防治难点与挑战这个问题涉及的范围非常广，这需要我们在慢阻肺病疾病认知、诊断、治疗和管理等多个方面深入开展工作。这里我主要强调疾病认知和诊断两个方面的内容。

　　首先，正确认识疾病是做好慢阻肺病早期预防的重要前提，但我国居民对于疾病本身的认知远远不足。中国居民慢阻肺病监测数据显示，慢阻肺病相关知识知晓率仅为5.7%。农村、山区等偏远地区对于疾病的知晓率更低。患者往往只在症状非常严重，甚至急性加重需要住院时才前往医院就诊。另外，居民对慢阻肺病危险因素认知不足，慢阻肺病最重要的危险因素是吸烟、室内外空气污染以及职业性粉尘和化学物质的吸入。以吸烟为例，我国是烟草大国，2017年北京市的调查提示18~65岁人群吸烟率约26%。吸烟率高是我国慢阻肺病高发的重要原因之一。

　　在疾病诊断方面。肺功能检测是慢阻肺病诊断的金标准。但流调显示肺功能检查的知晓率仅为3.4%，慢阻肺病患者中仅有12%接受过肺功能检查。这些数据其实从侧面反应出我国大量基层医院肺功能检测的不足，这也与许多基层医院尚未配备肺功能检测设备，基层肺功能检查的技术质控缺失、人员配备不足，总体缺乏培训和技术指导等因素有关。

　　刘春丽 医生（广州医科大学附属第一医院）：

　　感谢郑教授为我们总结了慢阻肺病防治的难点，尤其是居民对疾病认知率低、基层医院对肺功能检测的普及率和规范率也比较低，这两点是非常关键的。刚刚郑教授提到肺功能检测是慢阻肺病诊断的重要工具，但临床中有许多患者不太了解肺功能检测，您能给大家简单地介绍一下肺功能检测么？行肺功能检测时的注意事项有哪些？

　　郑劲平 教授：

　　肺功能检测作为慢阻肺病诊断的“金标准”，在慢阻肺病的筛查诊断中发挥重要作用。肺功能检查不仅是在慢阻肺病，在多种呼吸系统疾病中都是非常重要的一项检测技术。目前国家卫健委已经将肺功能检查作为一项适宜技术向全国推广，因其无创、操作简单、灵敏度较高、重复度较好、价格低廉的特点，适宜在基层广泛使用。

　　另外，肺功能检测也可以对呼吸系统疾病的严重程度进行评估，同时也可以反应患者对于当前治疗的有效性，为医生的用药选择及方案调整等临床决策提供依据。

　　当然，肺功能检测对质量控制的要求较高，一方面需要受检者良好配合，用力呼气，达到既定检测操作标准；另一方面需要技术娴熟的专业检测人员，指导患者检测的细节，双方协同配合，以获得较为准确的肺功能检测结果。

　　夏俊波医生：

　　我们都知道郑教授领衔“肺功能检查规范化培训万里行“项目，在肺功能检测的推广和培训上做出了巨大的贡献。肺功能检测技术的掌握的确需要大量的培训和规范，我们也在杭州市范围内对基层医疗机构的医生做了相关的培训。那在肺功能报告出来以后，我们经常关注1秒率、FEV1、小气道功能等指标，他们是诊断慢阻肺病、判断疾病严重程度的重要参数。对于确诊慢阻肺病的患者，我们有哪些有效的治疗方案呢？我们了解到全球慢阻肺病专业指南GOLD指南在11月刚刚更新至2024版本，藉此机会请教郑教授，GOLD 2024对慢阻肺病稳定期的药物治疗推荐有哪些？

　　郑劲平 教授：

　　慢阻肺病的临床常用药物主要有对症治疗的支气管扩张剂和对因治疗的抗炎药物。

　　支气管扩张剂是慢阻肺病最基础的治疗药物，包括短期按需应用以暂时缓解症状，及长期规律应用以减轻远期症状。主要包括β2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱类药物等。目前常用的吸入药物包括短效β2受体激动剂（SABA）、长效β2受体激动剂（LABA）、短效胆碱受体拮抗剂（SAMA）、长效胆碱受体拮抗剂（LAMA）、双联药物（LABA/LAMA、ICS/LABA），以及近几年上市的三联药物（ICS/LABA/LAMA）。

　　抗炎药物主要是糖皮质激素，其在慢阻肺病的急性加重期以及稳定期预防未来急性加重中都发挥着重要的作用。大量循证医学证据显示，吸入性糖皮质激素（ICS）联合支气管舒张剂（LABA/LAMA）或三联药物（ICS/LABA/LAMA）都可有效降低未来急性加重的发生，为稳定期患者管理提供更多助益。在ICS 治疗的启动时机上，当血EOS≥300个/μl，患者强烈推荐LABA+LAMA+ICS三联治疗。对于100个/μl≤血EOS<300个/μl的患者，GOLD指南表示 “推荐使用”。可见，在无禁忌症（反复发生肺炎、肺结核、分枝杆菌感染史）的情况下，GOLD指南对ICS的启用态度更为积极。

　　刘春丽 医生：

　　郑教授刚刚提到，ICS/LABA/LAMA三联药物近几年研究数据频出，逐渐成为慢阻肺病稳定期管理方案的重要内容，请问郑教授，结合指南和临床用药情况，三联疗法能够给患者带来什么样的获益？

　　郑劲平 教授：

　　我国慢阻肺病患者症状负担重，急性加重高风险比例高，稳定期治疗普遍不足。中国就诊慢阻肺患者过去1年平均急性加重次数2次，大大增加患者经济负担。临床中有大量患者同时合并有哮喘、肺癌或心血管疾病等常见慢病负担。慢阻肺病稳定期的维持治疗至关重要，对未来急性加重风险以及死亡风险的降低是当务之急。应对患者进行充分的评估，选择合适的治疗药物。

　　GOLD2024继续强调慢阻肺病稳定期治疗目标，包括减少当前症状及降低未来风险。固定三联吸入治疗如倍氯福格吸入气雾剂三大研究（TRIVERSYTI、TRILOGY、TRIBUTE）数据证实，在过去1年至少有1次急性加重的慢阻肺病患者中，倍氯福格吸入气雾剂对比其他方案（ICS/LABA和LABA/LAMA）在改善肺功能、降低急性加重率、改善生活质量等方面有显著优势。对于症状负担较重，急性加重高风险患者，使用闭合三联制剂（如倍氯福格吸入气雾剂）可直达大小气道，显著改善小气道功能，并降低中国慢阻肺病患者中至重度急性加重发生率50%，改善患者的肺功能和症状。

　　夏俊波医生：

　　非常感谢郑教授对三联药物治疗获益的介绍，也赞同刘春丽教授提及的观点：临床中一些患者使用开放三联，但由于依从性不佳擅自停用LAMA，这可能不利于患者疾病的控制。临床中我们应该充分考虑患者自身的特点，包括急性加重的风险、吸入药物的使用情况，了解药物装置特性，为患者选择最适合他使用的吸入药物。同时我们发现慢阻肺病患者主要集中在中老年人群，患者在使用吸入装置方面往往存在一些问题影响治疗效果。郑教授，您认为在吸入装置的选择上有哪些注意要点呢？

　　郑劲平 教授：

　　市面上的吸入制剂林林总总，包括雾化器、压力定量吸入器（pMDIs）、呼吸驱动型定量吸入器（BAIs）、软雾吸入器（SMIs）和干粉吸入器（DPIs）等。临床上应根据患者的个体化因素，如疾病严重程度、年龄、合并症情况、手口协调等选择适合患者的药物及装置。同时基于吸入装置技术的进步，也可以考虑一些具有独特特性的吸入装置，如药物颗粒粒径（质量中值空气动力学粒径MMAD）小于2微米，可深入肺部远端，药物沉积率更高的超细颗粒吸入装置。先进的超细缓雾专利技术使得气雾缓慢释放，持续时间长，易吸易用，帮助患者进一步改善生活质量。对于病情加重、吸气流速低及手口协调差的患者，临床上也可配合储雾罐使用，平静吸气即可有效吸入超细颗粒的药物，更好地发挥药物的疗效。

　　通过本期呼吸领域名家访谈，我们了解到我国居民对慢阻肺病认知不足和肺功能检测不足是慢阻肺病早筛早诊早治工作的重要挑战，正确认识疾病、提高肺功能检测的普及程度以及质量控制是未来慢阻肺病早期防治工作的重心。

　　在慢阻肺病的稳定期治疗管理上，临床上应根据患者的个体化特征，如疾病严重程度、年龄、合并症情况、手口协调等因素综合选择适合患者的药物及装置。从GOLD指南可以看出，慢阻肺病稳定期的维持治疗至关重要，未来急性加重风险以及死亡风险的降低是疾病管理的重要目标，临床中应对患者病情严重程度进行充分且缜密的评估，对于急性加重高风险患者及时启用固定三联吸入药物以有效控制症状，并降低未来急性加重风险，使患者长期平稳地控制病情，获得更好的治疗效果。