摘  要

　　COPD是世界范围内发病率和死亡率的一大主因，约70%至80%的成人COPD 患者未被诊断。早期发现是减轻COPD患者预后不良和生活质量恶化风险的关键策略。然而，识别未确诊的 COPD 病例仍然具有挑战性。筛查和病例发现两种方法都被用于识别未确诊的 COPD，病例发现是GOLD 2023指南和美国预防服务工作组(US PTF )建议的。本文旨在强调早期发现 COPD 的最新进展和新策略。

　　COPD早诊的方法、

　　受试者标准和工具

　　GOLD 2023指南倡导积极的病例发现方法来发现未诊断的COPD。

　　风险因素的识别和管理是有效的疾病检测策略的关键组成部分。作者回顾了2011年至2021年间COPD病例发现研究所采用的纳入标准，得出启动COPD病例发现的标准包括：吸烟量的范围为1-20包年，10包年是评估风险最常用的入选标准（20项研究中有12项采用）。此外，年龄≥35岁或≥40岁是COPD病例发现的可行标准。尽管吸烟是COPD的主要风险因素，但非吸烟相关风险因素占全球COPD负担的50%以上。因此，需要评估COPD非吸烟相关风险因素，包括生物质、室外空气污染和职业危害等。

　　COPD病例查找的工具：常用工具包括手持式装置、问卷调查和预测模型。

　　手持式装置包括呼气峰流量（PEF）装置和微型肺活量计。先前的研究主要关注了COPD-6（Vitalograph Ltd.,Ireland）和Piko-6（nSpire Health Inc.,USA）两种微型肺活量计，通过FEV₁/FEV6比率来评估COPD诊断的临界值。一项Meta分析显示，微型肺活量计的总体曲线下面积（AUC）为0.84（95% CI 0.80-0.89）。另外，Lin等人验证了一种基于应用程序的新型肺活量计，即Spirobank Smart，其测量的FEV1/FVC能够明显区分COPD和有症状的吸烟者，相应的AUC为0.903（95% CI = 0.860-0.947）。总的来说，这些微型肺活量计设备大多数具有高灵敏度和特异性，表现出卓越的鉴别性能。微肺活量计是鉴别未确诊COPD最准确的工具，对于高危人群，应首选手持式肺量计，以确保高效率，并将阴性结果率降至最低。

　　问卷调查：COPD诊断问卷（CDQ）、慢性阻塞性肺疾病人群筛查量表（COPD-PS）、肺功能问卷（LFQ）被广泛用于评估COPD风险。研究发现COPD-PS最佳临界值为4分，它实现了灵敏度（74.52%）和特异性（70.24%）之间的平衡，而CDQ的AUC范围为0.67至0.81，也有两个临界值，分别为16.5和19.5。根据荟萃分析研究，CDQ的分界值≥19.5相较于≥16.5表现出更高的Youden指数。这表明≥19.5的分界值是实现敏感性和特异性之间平衡的临界值。此外，环境暴露现在被认为是吸烟以外的COPD的关键风险因素，近年来也有利用职业和环境因素帮助识别COPD患者的新问卷出现，如CATPURE、COLA和UCAP-Q。CATPURE、COLA和UCAP-Q的AUC分别为0.80、0.68、0.82。

　　问卷调查和呼气峰流量（PEF）装置的联合使用是另一种经验证的COPD病例发现方法。Soriano等人证明，COPD-PS和PEF的结合（AUC = 0.761）比仅使用COPD-PS（AUC = 0.715）或PEF（AUC = 0.664）具有更高的准确性。CAPTURE问卷的总分范围为0 – 6，评分为2 - 4的患者应接受PEF测试。CAPTURE评分>5或2-4分且PEF较低（女性<250 L/min，男性<350 L/min）的患者应接受进一步评估，如肺活量测定。Quezada在西班牙进行了一项研究表明，将CAPTURE问卷与PEF装置结合使用的AUC（0.953）高于仅使用CAPTURE问卷的AUC（0.928）。COLA问卷得到的AUC为0.83（95% CI = 0.78-0.89）。COLA评分≥5分显示出最高的灵敏度、特异性和阳性预测值。

　　预测模型:回顾发现预测模型的AUC值范围为0.74至0.87。预测模型是基于大量样本开发的，可精确估计参数，还可与临床信息系统无缝集成，能及时评估COPD风险。

　　在选择COPD早期诊断的最佳工具时，需要平衡准确性，灵敏度和特异性，并考虑成本和可行性。如果可行，应使用支气管扩张剂后肺功能测定法作为COPD的最终诊断金标准。

　　当前进展和新策略

　　关于COPD早期诊断的最佳标准尚未达成共识。在本综述中，文献中早期诊断的招募年龄已从之前的50岁移至35岁，以早期发现COPD。其次，生物质暴露被认为是COPD的另一个关键风险因素，需要进行评估，以确定除吸烟史以外的未诊断的COPD。90%以上与COPD相关的发病率和死亡率发生在低收入和中等收入国家，其中燃烧生物物质引起的家庭空气污染是主要风险因素。因此，评估生物质暴露是COPD病例发现的重要标准。微型肺量计，例如Piko-6和COPD-6，是用于识别COPD的工具，其特征在于小、易于使用、需要患者付出的努力少并且节省时间。然而，微型肺活量计可能更适合高收入国家，因为其技术要求和成本较高。最近，将智能设备与微型肺活量计（即基于应用程序的肺活量测定法）集成的趋势已经变得更加普遍，二者集成可以准确识别未诊断的COPD患者，具备一定的可行性。

　　COPD病例发现的新策略是问卷调查和PEF装置相结合。COPD指南中缺乏明确的病例发现策略。此文章提出了一个COPD病例发现流程图，作为识别高危患者的有效方法，并建议采用以下临床程序对有COPD风险的个体进行分诊。

　　推荐的COPD病例发现流程图

　　结  论

　　在选择COPD早筛早诊的最佳策略时，必须考虑方法的标准、准确性、可行性、成本效益与操作环境的关系，例如低收入国家与高收入国家或不同的医疗环境。

　　点  评

　　虽然COPD病例发现的新策略是问卷调查和PEF装置相结合，但临床实际工作中尚需大力推广。问卷调查可以通过网络实现，更加方便快捷，减少人力物力成本。PEF装置目前有简易的，也有电子的，电子监测仪方便记录数据，可上传云端，方便医患沟通，但需要进一步降低成本。

　　参考文献

　　1. Lin CH, Cheng SL, Chen CZ. et al; Current Progress of COPD Early Detection: Key Points and Novel Strategies. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2023 Jul 19:18:1511-1524.

　　本 期 作 者

　　孟爱宏 主任医师

　　医学博士/主任医师/教授/博士生导师

　　河北医科大学第二医院北院区呼吸与危重症医学科主任

　　吴东倩 在读研究生

　　河北医科大学第二医院

　　本文仅代表作者个人观点

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