什么是痛风？

高尿酸血症是嘌呤代谢紊乱引起的代谢异常综合征。

无论男性还是女性，非同日2次血尿酸水平超过420 μmol/L，称之为高尿酸血症。

血尿酸超过其在血液或组织液中的饱和度可在关节局部形成尿酸钠晶体并沉积，诱发局部炎症反应和组织破坏，即痛风。

可在肾脏沉积引发急性肾病、慢性间质性肾炎或肾结石，称之为尿酸性肾病。

流行病学：

高尿酸血症在不同种族患病率为2.6%～36%，痛风为0.03%～15.3%，近年呈现明显上升和年轻化趋势。

Meta分析显示，中国高尿酸血症的总体患病率为13.3%，痛风为1.1%。已成为继糖尿病之后又一常见代谢性疾病。高尿酸血症是痛风发生的最重要的生化基础和最直接病因。

随着高尿酸血症水平的增高，痛风的患病率也逐渐升高，但是大多数高尿酸血症并不发展为痛风，只有尿酸盐结晶在机体组织中沉积造成损害才出现痛风；少部分急性期患者高尿酸血症水平也可在正常范围，因此，高尿酸血症不能等同于痛风。仅依据高尿酸血症水平既不能确定痛风的诊断，也不能排除诊断。一项3年的临床观察期间，高尿酸血症水平越高，一年后痛风的复发率也越高，显示出高尿酸血症>360 μmol/L与痛风发作的显著相关性。将高尿酸血症控制在300 μmol/L以下更有利于痛风石的溶解。

因此降低尿酸水平对痛风患者来说至关重要，关系是否有其它靶器官的损害。

降尿酸的生活上健康生活方式：

建议所有高尿酸血症与痛风患者保持健康的生活方式：

  A.控制体重、规律运动；体重增加是痛风发生的独立危险因素。

  B.限制酒精及高嘌呤、高果糖饮食的摄入；酒精摄入与痛风发病风险呈正相关。DASH饮食(Dietary Approach to Stop Hypertension，指大量摄入水果、蔬菜、坚果、豆类、低脂奶制品和全麦/杂粮，限制摄入钠、含糖甜食及饮料、红肉及加工肉类)明显降低痛风发生率。富含果糖的饮料和水果明显增加血尿酸水平，与痛风发病风险呈正相关。

 C.鼓励奶制品和新鲜蔬菜的摄入及适量饮水；

 D.不推荐也不限制豆制品(如豆腐)的摄入。豆类食品的嘌呤含量因加工方式而异，因此不推荐也不限制豆制品的摄入。

   *人体尿酸80%是内源性的，外源性仅占到20%。严格的低嘌呤饮食，仅能是血尿酸浓度降低70-90μmol/L

选择正确的降尿酸药物：

选择适合的降尿酸药物对于痛风患者来说非常重要，以下是几个方面的建议：

1.了解药物的作用机制：不同的降尿酸药物有不同的作用机制，例如抑制尿酸生成，代表药物有别嘌呤醇、非布司他。促进尿酸排泄代表药物有苯溴马隆、丙磺舒、磺吡酮等等。了解药物的作用机制可以帮助患者选择更适合自己的药物。

（1）别嘌醇：有效抑制尿酸合成的药物

别嘌醇具有良好的降尿酸作用，尤其适用尿酸生成增多型患者，还可以用于治疗慢性原发性和继发性痛风，也可以用于治疗继发于恶性肿瘤、器官移植后的高尿酸血症以及草酸钙性结石病。

别嘌醇药理作用：能抑制黄嘌呤氧化酶，让次黄嘌呤及黄嘌呤不能转化为尿酸，并能迅速降低血尿酸浓度，抑制痛风石、尿酸性肾结石的合成，并促使尿酸盐结晶溶解。

别嘌醇用法用量：初次剂量一次50mg，每日1~2次，每周可递增50~100mg，至200~300mg，分2~3次服用。每2周测血尿酸水平，如达到正常水平则不再加量，如仍高于正常水平还要递增，但每日最大剂量不得超过600mg。

使用别嘌醇前可以进行HLA-B5801基因筛查

别嘌醇不良反应：个别患者可有不适、过敏性皮疹、腹痛、白细胞及血小板减少，甚至肝功能损伤等不良反应，停药、减量或给予相应的治疗后，一般功能均能恢复。

（2）非布司他：我国一线降尿酸药物

非布司他属于新兴抑制尿酸合成的药物，该药降尿酸效果较强，也为广大痛风患者所青睐。该药主要通过肝脏清除，所以轻中度肾功能不全的患者也可以安全使用。虽然非布司他效果好，副作用小，但是大家还是要冷静看待该药。

非布司他药理作用：属于非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂，因无嘌呤样核心结构，主要适用于别嘌醇过敏、不耐受或治疗失败者，其抑制尿酸生成强度更高。

非布司他用法用量：初次剂量20mg，从小剂量开始服用，2~5周后复查血尿酸水平，不达标者可逐渐增加剂量；每日服用40mg或80mg，可在2周内明显降低血尿酸水平；每日最大剂量不超过120mg。

非布司他不良反应：小于2%的患者可能发生皮疹、腹泻或肝转氨酶升高，有心血管疾病患者请遵医嘱谨慎使用。

（3）苯溴马隆

a. 通过抑制肾近端小管尿酸盐转运蛋白1 (URAT-1) ，抑制肾小管尿酸重吸收

b.适用于肾尿酸排泄减少的高尿酸血症和痛风患者

c.对于尿酸合成增多或有肾结石高危风险的患者不推荐使用

d.服用苯溴马隆时应注意大量饮水及碱化尿液

e.一线用药，建议起始剂量为25mg/d，2～4周后血尿酸水平仍未达标，可增加25mg/d，最大剂量为100mg/d。

f.建议在使用过程中密切监测肝功能，在合并慢性肝病患者中，应谨慎使用苯溴马隆。

2. 根据尿酸水平选择药物：在选择降尿酸药物时，需要根据患者的尿酸水平来选择。如果尿酸水平较高，需要选择降尿酸效果更强的药物。

3. 考虑药物的副作用：降尿酸药物可能会引起一些副作用，例如胃肠道不适、皮疹、头痛等。因此，在选择药物时需要权衡其效果和副作用。

4. 避免使用对肝肾功能有害的药物：肝肾功能不全的患者在使用降尿酸药物时需要特别注意，避免使用对肝肾功能有害的药物。

5. 寻求医生或者药师的建议：选择降尿酸药物时，最好先咨询医生或者药师的建议，他们会根据患者的具体情况和需要来推荐最适合的药物。

选择降尿酸药物时，应综合考虑药物的适应证、禁忌证和高尿酸血症的分型。真正的降尿酸药在痛风发作的时候紧急服用反而会加重疼痛，延长发作时间。因此 急性发作期不适合服用降尿酸药物。

《中国高尿酸血症和痛风诊疗指南》中

A.推荐别嘌醇、非布司他或苯溴马隆为痛风患者降尿酸治疗的一线用药(1B)；

B.推荐别嘌醇或苯溴马隆为无症状高尿酸血症患者降尿酸治疗的一线用药(1B)；

C.单药足量、足疗程治疗，血尿酸仍未达标的患者，可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物，不推荐尿酸氧化酶与其他降尿酸药物联用(1C)。

总之，痛风患者在选择降尿酸药物时需要综合考虑多方面的因素，包括药物的作用机制、尿酸水平、副作用等。最好在医生的指导下进行选择，以确保治疗效果最佳。

供稿：家庭病床科 邓海峰

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编辑：区颖涛