在村里做完心电图检查，市级医生在线远程解读报告；自主上传血糖检测指标数据，医生能对患者病情进行跟踪观察，及时调整用药；社区就诊发现问题，立刻启动绿色通道转诊至市级大医院……在湛江，基层卫生健康服务能力的提升，正逐步解决基层人民群众看病就医难问题。

其中，广东医科大学附属第二医院（下称“广东医附二院”）坚持党建引领，主动对接基层，探索出“互联网+新村医”——赋能基层医疗模式，使优质医疗资源下沉至农村的“最后一公里”，推动“百千万工程”走深走实，满足人民群众日益增长的医疗卫生健康需求。

博士团队下乡义诊

云服务

实现基层医联体远程诊疗

“互联网+新村医”，即利用5G信息技术手段，加强互联网诊疗、咨询、健康管理和服务工作，加大对村医的教育培训，通过“互联网+党建+新村医”微信群模式，把健康管理从“以治疗为中心”向预防治疗并重转变，健康关口前移到农村。

“我们医院有个理念：抓发展就要抓党建，抓好党建促发展。”广东医附二院党委书记陈婷介绍，近年来，广东医附二院强化党建引领，逐步完善“互联网+新村医”医疗模式，激活基层卫生服务新动能。

“对基层群众来讲，很多人健康意识不够，加上距离市中心较远，难以获得优质的医疗资源，所以就需要我们走向基层去服务。”广东医附二院党委副书记、院长张良清说。

基层服务，谋定后动。广东医附二院制定了《健康下基层工作实施方案》等方案，建立党支部、社区、基层卫生院、学校、三级医院五级管理网格体系，将党建工作与“百千万工程”“基本公共卫生服务”工作同谋划、同部署、同落实。医院开设云门诊医师出诊业务，提供在线复诊、在线咨询、医技开单、预约检查、药品配送、双向转诊、诊后随访、健康管理等就医全流程医疗服务，患者只需利用手机，即可实现与医生的直接问诊、复诊。

“平时，我们的专家、教授可以通过互联网，回答基层群众的咨询；有特殊情况时，便可以实现双向转诊；到了周末，专家教授、医学生志愿者会到村、社区开展义诊活动、健康宣讲和健康筛查等活动。”陈婷介绍，目前“健康下基层”活动覆盖湛江行政机关单位、卫生院、工厂等59个基层活动点，获益群众约25750人。

紧密型医联体签约，推进优质医疗资源下沉基层

与此同时，广东医附二院以紧密型医疗联合体和专科联盟为载体，打造互联网医院网络体系，下沉专家、门诊号源和住院床位资源，充分发挥基层医生在预约转诊、检查、住院床位等方面的作用，推动不同机构间检查结果互认共享，搭建一条医患“快速路”。

目前，广东医附二院已与18家市内医疗机构建立医联体，牵头成立26个专科联盟，与24家医院签约，并成功建立79个基层专科联盟关系。

重培训

提高村医业务技能水平

在不同程度上，乡村存在乡村医疗水平与群众需求不对等的情况，其中乡村医生业务水平普遍不高。

“因此我们决定对接村医，通过加强培训、双向转诊等赋能村医，将村医聘请为互联网医院的医生，提高村医的诊治能力。村医对患者进行相关检查后，可在互联网医院开出检查、检验单等，并进行检查预约，可通过广东医科大学附属第二医院微信公众号查询结果。”张良清说，“我们在官渡、麻斜、南三、南调等地试点，一方面是开展远程心电、影像，另一方面可以定期把病人接到医院检查。”

为提高村医的业务技能，广东医附二院建设基层医师培训基地，打造“线上理论学习、线下实践练习、继续教育跟进”教育培训体系，承接湛江市基层医生继续教育培训项目；打造基层医师的精品课程，每年定期组织培训，接收基层医师定期到医院进行不定期临床实践进修学习。今年，已有麻章区、霞山区的近400名乡村医生参加培训。

百县千镇万村“百名医师下基层”启动仪式

以基层需求为导向，广东医附二院还推出带教计划，实施百县千镇万村“百名医师下基层”活动及“百名医师带教计划”，发展接纳1000名基层医师成为科室一员，鼓励他们成为患者出院后随访者，协助规范疾病诊疗。每年，医院会遴选10项适应性强、安全性、有效性和经济性较高的卫生健康适宜技术进行推广。

“慢慢地，乡村医生的业务水平提升了，口碑也在当地慢慢打开。”陈婷说。

按照患者自愿、分级诊治、连续治疗、安全便捷的原则，广东医附二院推动与基层医疗单位双向互动的体制机制建设，落实绿色通道相关制度，提供救护车接诊服务，对需上转、下送的病人，建立双方联系人制度，提供“一站式”转诊服务。

“通过村医作为桥梁，我们可以直接和基层对接。不久前，国家心血管疾病临床医学研究中心地区合作中心落户医院，这样一来，我们也能和上一级医院对接，让农村的老百姓可以直接享受到北京的医疗服务。”张良清表示。

管慢病

打造“四位一体”管理体系

国家心血管病中心最新发布的报告显示，心血管疾病已占我国疾病死亡率首位，其危险因素主要包括高血压、高血糖和高脂血症等。“这些基本都是慢病，关键的问题要对病人进行长期的、全生命周期的管理。”张良清说。

为此，广东医附二院打造“四位一体”慢病管理体系，跟踪监测全病程，将家庭－基层－社区－三级卫生医疗机构四位一体化慢病管理平台延伸至基层。

依托区块链、大数据、云计算以及人工智能技术，广东医附二院建立综合智能管理平台，构建“互联网+”智慧医疗生态圈，在健康预防、健康教育、远程跟踪随访、术后康复、全周期生活方式行为管理以及线上问诊等方面构建慢病管理矩阵，逐步形成“小病在基层、大病到医院、康复回社区”的就医新格局。

以糖尿病患者为例，患者可以通过APP等自主上传血压、血糖、血脂等检测指标数据到平台，医生可以及时了解患者相关指标，为患者进行宣教、调整用药，指导饮食运动；对治疗指标控制不稳定或者病情较严重的患者，通过平台由医生指导治疗，减少并发症。

以往乡村对慢病的管理不够规范，缺乏精准数据支撑。如今通过互联网，数据精准了，效率也提高了。张良清表示，医院现已全面铺开对糖尿病的管理，正在推动高血压、冠心病的管理，如果监测到血糖异常，系统会自动提醒，发送信息到医生的手机上。

结合广东医科大学学生实践活动，广东医附二院正激发高校志愿者效能，开发、孵化和培育若干个优质志愿服务项目，联合基层医疗卫生机构定期开展疾病筛查、健康咨询、预防保健、健康随访等基本公共卫生服务项目活动，针对部分边远村落开展健康传播活动。

眼下，广东医附二院还在摸索“健康小院”的模式。陈婷表示，利用广东医科大学资源，医院组建了包括党员、医生、村医和医学生志愿者在内的服务队，在基层卫生院打造“健康小院”，进行点对点的帮扶工作，以期更好地为基层群众服务。

南方+记者 林露   

通讯员 何洲 马春如