▲曾庆明，广东省名中医，江西中医药大学兼职教授，博士研究生导师，深圳市罗湖区中医院原院长，主任中医师。曾庆明扎根基层40年，师从全国伤寒名家陈亦人教授，擅长运用六经辨证治疗内妇儿等各科疾病。培养博士研究生2名，硕士研究生8名，学术传承人10多名，主持、参与主要科研课题多项，他作为项目主持人或主要参与者制定的三部标准（《中药编码规则及编码》、《方剂编码规则及编码》和《中药在供应链管理中的编码与表示》）成为国家标准及全球标准。

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

【基本资料】

刘某，男，时年37岁，腰椎间盘突出3年。初诊：2014年11月30日。

【发病过程】

3年来总因久坐诱发腰痛，每次用针灸、推拿、牵引，甚至静滴西药而暂得缓解。3天前又因久驾之后搬运东西宿疾再发，痛引右下肢不能行走和翻身，腰椎DR仍诊断为“腰椎间盘突出症”，住院持续予中药加针灸以及静滴地塞米松、甘露醇，疼痛依剧，不能动弹，动则左下肢痛如刀割针剌、揪心抽痛难忍。骨科认为无法保守治疗，只能手术。但患者忧心手术住院经济负担太重，如若留下后遗症又恐丢掉工作，要求试服中药诊治。

【首诊证候】

刻诊：左腰冷痛至左下肢外侧，触之痛甚，不能行立，勉强搀扶起身右下肢着地，弯腰弓背，痛至汗出，大声呻吟，汗后腰以下冷重疼痛不能动弹，口虽渴欲饮温、心烦气短，纳减神疲整夜未眠；舌淡胖苔白衬黄根稍腻，脉细弱尺特沉。

【辨证论治】

西医诊断：腰椎间盘突出症。

中医诊断：腰痹（阳虚风湿痹阻兼阴伤化热）。

治法：温阳化气，祛风除湿，通络止痛，兼清化伏热。

此阳虚风湿痹阻稍兼阴伤化热，桂枝芍药知母汤、保元汤、甘姜苓术汤、止痉散加味：桂枝15g，白芍30g，制附子30g（先煎），制川乌20g（加蜜先煎），生姜15片，麻黄5g，防风10g，炒白术20g，炙黄芪30g，红参15g（另炖），细辛10g，干姜10g，茯苓30g，乌梢蛇30g（研末入胶囊送服），蜈蚣2条（研末入胶囊送服），全蝎10g（研末入胶囊送服），炙甘草10g，6剂。每剂煎2次，如理中法，昼三夜一服，药后再喝一小碗热粥。药后，甫1剂，疼痛稍减；2剂毕，疼痛显减；6剂服完，疼痛完全消失，行走坐卧自如，复查腰椎CT示：腰椎间盘突出消失，只为少许膨出。遂带药（独活寄生汤合附子汤加减）7剂出院。

嘱垫腰坐、不久坐、不弯腰、有运动。

【随诊过程】

随访3年，病未再发。

【按语】

1、本案桂枝芍药知母汤配伍思路

（1）乌头汤合桂枝芍药知母汤，意在乌头与附子同用：乌头汤治“病历节不可屈伸，疼痛”，主药是乌头；桂枝芍药知母汤治“诸肢节疼痛，身体尪羸，头眩短气”，主药是附子；两方合用，则乌头与附子温阳镇痛强强联手。而两药合用止痛，则见诸《金匮•胸痹心痛短气病》中治心肾阳虚、阴寒凝聚导致“心痛彻背，背痛彻心”的乌头赤石脂丸（乌头、附子、川椒、干姜、赤石脂），体现了仲景合用大辛大热的胆识，也彰显了仲景联合用药以增效减毒的谨慎。盖附子、乌头同取材于毛茛科植物乌头，附子为其子根的加工品，乌头为其干燥母根，故附子有如生机勃勃的幼子，既可回阳救逆、散寒止痛，又可补火助阳、温肾暖脾、温经通络。而乌头有如彪悍的老将，横扫千军，祛风散寒、温经止痛，只通不补，有强烈的直接止痛之功，两药合用，既可治疗新发的腰痛，又可温肾助阳，补久虚之肾阳。但不论乌头或附子一药独大，又易诱发其毒副作用。而合而用之，则正向作用叠加，毒作用相减。附子配干姜、甘草，乃四逆汤，温少阴阳气之力更强；附子配白术、桂枝、甘草，有甘草附子汤和近效术附汤意，前者温阳益气止痛，后者温暖脾肾治风虚头重眩苦极，更川椒驱寒气、赤石脂敛阳气，生姜、麻黄、细辛、防风之温阳透寒外出。然移治本案，则仍感温补阳气之力不足，故更合保元汤，用红参、黄芪加入桂枝和甘草之中，则全方共奏温阳、补阳、益气、驱寒、透邪之功。故有6剂痛止而免于手术之功。

（2）附子通过不同的配伍，有温阳化气、除湿驱寒、透邪外出之功：附子配桂枝，既可温通化气，又止痛而偏走太阳之表，更温少阴、太阳阳气，如桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤、乌头桂枝汤即是。附子配白术，温通化湿，兼止痛而偏走太阴之里。附子与白术、桂枝同时配伍应用，则温补少阴、太阴、太阳三经阳气，兼化湿、散寒、止痛三种功用，如甘草附子汤、桂枝芍药知母汤即是。附子配黄芪，温补太阴、少阴阳气，炙黄芪走表，制附子温里，两者配合，黄芪将附子拉到体表，使肌表卫气充盈而温散有力。而附子配麻黄，透沉寒外出，本案再加一味细辛，实含有麻黄附子细辛汤，虽非治太少两感之外感，但也宜少阴伏寒之痹痛。

（3）生姜、芍药、防风、知母：生姜功类干姜。附子与干姜或生姜相配，对危急重症是回阳救逆，而对内伤疾病则是温阳驱寒。本案重用生姜至15片，即取其驱寒透表。白芍之用，不仅除血痹止疼痛，而且有监制附子之毒的作用，附子汤、真武汤、芍药甘草附子汤、四逆散证中“腹中痛者，加附子一枚”，莫不寓含此理。而防风之用与麻黄相同，但又善祛肌表与关节之风湿，祛湿与透邪并有，则非麻黄所能比肩。最后要强调的是：知母不可或缺。乃“阴寒之处，必有伏阳”，关节久痛不去，极易积寒化热，如本案之口渴和苔白衬黄。故于一派辛热甘温剂中，配伍甘寒知母，不仅使全方热而不燥、温而能补，热因寒用，义寓反佐，更有清化伏热之功。

2、甘姜苓术汤、保元汤、止痉散分析

（1）甘姜苓术汤：脾主肌肉，寒湿蕴结腰部肌肉，其痛自然与脾虚湿阻有关。其特点是“其人身体重，腰中冷……腰以下冷痛”。本案不仅腰痛，而且“腰以下冷重疼痛不能动弹”，与之病机与症状上不谋而似，故用本方健脾以祛寒湿。

（2）保元汤：如果说治外感过程中的少阴病附子无干姜不温，那么治内伤杂病附子无肉桂（或桂枝）不热、无参芪不补，附子配入保元汤（人参、黄芪、肉桂、甘草）之后，则温补阳气和温散寒气的作用更强，这也是为什么附子汤、附子理中汤、竹叶汤、四逆加人参汤、茯苓四逆汤以及后世参附汤等方，附子要与人参或黄芪相伍的原因所在。临床上许多痛证用止痛药物无效时，利用参附和芪附协同温补的作用，可以明显提高疼痛阈值，能收到温阳益气止痛的效果。这大概是附子汤与真武汤因人参之有无而主治有异的缘由所在。

（3）止痉散：充分运用虫类药搜风剔骨的特点，本案用了三味虫类搜剔止痛治标药。止痉散由蜈蚣、全蝎组成，具有息风镇痉、通络止痛之功。再加乌梢蛇，更能加强通络止痛的作用。治本之药虽重要，但此三药也非无足轻重。

最后要分析的是：本案何以能用桂枝芍药知母汤合止痉散加减止住剧烈的椎间盘突出的疼痛？大的方面分析，前方扶正为主，后方祛邪为主。但这仍难回答这个问题。笔者理解：椎间盘突出不解决，疼痛不可能止住。本案此前止痛方法之一是用激素和甘露醇利尿药，意在消除椎间盘的水分，故能收到治标止痛的作用。而本案没有试过五苓散、五皮饮之类方，但用了真武汤（少茯苓），温阳化气以利水，水去则脱出的间盘得以回缩，而且阳气充沛则椎间盘更不容易随便突出，故不仅止痛当下，而且三年未发，这种解释似可成立，并启迪思路：治疗椎间盘突出疼痛，中药温阳利水优于西药的甘露醇脱水。

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

【来源：深圳市罗湖区中医院，指导专家：曾庆明 主任中医师】