急诊室，一位18岁的年轻男性，因“腹痛腹胀”来诊，患者诉入院前2天无明显诱因出现上腹部及脐周疼痛，呈持续性，无向他处放射，伴腹胀、肛门排气减少，排稀水样便，2-3 次/日，伴少许鲜血便，全身见散在皮疹，急诊行腹部正位提示肠梗阻可能，急诊拟“腹痛查因:不完全性肠梗阻?”收入普外科。入院后查腹部CT:小肠远段肠扭转可疑，部分肠壁增厚，小肠近段不全性梗阻扩张。血肌酐133.8umol/1，请我肾内科会诊，考虑混合型过敏性紫癜，转科治疗，行肾穿刺活检:1.符合轻度系膜增生性紫癜性肾炎，ISKD分型:IIa型;2.急性肾小管间质损伤，少数肾小管上皮细胞钙化。

我们先来看看什么是肠梗阻和过敏性紫癜。

肠梗阻指肠内容物在肠道中通过受阻，为临床常见急腹症，可由多种因素引起。起病初，梗阻肠段先有解剖和功能性改变，继则发生体液和电解质的丢失、肠壁循环障碍、坏死和继发感染，最后可致毒血症、休克、死亡。当然，如能及时诊断、积极治疗大多能逆转病情的发展，以致治愈。

按发生的原因肠梗阻分为：

机械性肠梗阻：系各种原因引起肠腔狭小或不通，致使肠内容物不能通过，是临床上最为常见的类型。常见的原因包括:①肠外因素，如粘连带压迫、疝嵌顿、肿瘤压迫等；②肠壁因素，如肠套叠、炎症性狭窄、肿瘤、先天性畸形等；③肠腔内因素，如蛔虫梗阻、异物、粪块或胆石堵塞等。

动力性肠梗阻：又分为麻痹性与痉挛性两类，是由于神经抑制或毒素刺激以致肠壁肌运动紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛，以致肠内容物不能正常运行，但无器质性肠腔狭小。麻痹性肠梗阻较为常见，多发生在腹腔手术后、腹部创伤或弥漫性腹膜炎病人。痉挛性肠梗阻较为少见，可发生于急性肠炎、肠道功能紊乱或慢性铅中毒病人。

血运性肠梗阻：由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，肠失去蠕动能力，肠腔虽无阻塞，但肠内容物停止运行，故亦可归纳入动力性肠梗阻之中。但是它可迅速继发肠坏死，在处理上截然不同。

再来了解一下什么叫过敏性紫癜。

过敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura，HSP)是一种以坏死性小血管炎为基本病变的免疫性疾病，临床上以皮肤紫癜、出血性胃肠炎、关节炎及肾脏损害为特征。

过敏性紫癜为一种常见的血管变态反应性疾病，因机体对某些致敏物质产生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，产生紫癜、黏膜及某些器官出血。可同时伴发血管神经性水肿、荨麻疹等其他过敏表现。

主要表现为皮肤紫癜，局限于四肢，尤其是下肢及臀部，躯干极少累及。紫癜常成批反复发生、对称分布，可同时伴发皮肤水肿、荨麻疹。紫癜大小不等，初呈深红色，按之不褪色，可融合成片形成瘀斑，数日内渐变成紫色、黄褐色、淡黄色，经7~14日逐渐消退。

除皮肤紫癜外，可因消化道黏膜及腹膜脏层毛细血管受累而产生一系列消化道症状及体征，如恶心、呕吐、呕血、腹泻及黏液便、便血等。其中腹痛最为常见，常为阵发性绞痛，多位于脐周、下腹或全腹，发作时可因腹肌紧张及明显压痛、肠鸣音亢进而误诊为外科急腹症。腹部症状、体征多与皮肤紫癜同时出现，偶可发生于紫癜之前。

可因关节部位血管受累出现关节肿胀、疼痛、压痛及功能障碍等表现。多发生于膝、踝、肘、腕等大关节，呈游走性、反复性发作，经数日而愈，不遗留关节畸形。

过敏性紫癜肾炎的病情最为严重，发生率12%~40%。在皮肤紫癜的基础上，因肾小球毛细血管袢炎症反应而出现血尿、蛋白尿及管型尿，偶见水肿、高血压及肾衰竭等表现。肾损害多发生于紫癜出现后1周，亦可延迟出现。多在3~4周内恢复，少数病例因反复发作而演变为慢性肾炎或肾病综合征。

皮肤紫癜合并上述腹型、关节型、肾型中的两种以上临床表现即称为混合型紫癜。

过敏性紫癜为什么能引起肠梗阻？

过敏性紫癜的患者引起肠梗阻在分类上属血运性肠梗阻，一方面，血管的变应性炎症引起微血管缺血，导致麻痹性肠梗阻需；另一方面，小肠浆膜下出血，肠壁水肿，严重者肠管广泛出血、水肿、融合为大片，甚至全肠壁出血、梗死。

什么情况下的以肠梗阻为始发表现的需考虑过敏性紫癜呢？

病人如出现腹痛、腹胀、呕吐、腹泻及便血等肠梗阻相关症状。同时伴有皮肤紫癜的出现，且腹部症状与紫癜多同时发生，偶可发生于紫癜之前。同时，可合并肾脏表现，如血尿、肾功能不全等。如果遇到以上案例需考虑紫癜引起的肠梗阻。

过敏性紫癜需要完善哪些检查？

1.尿常规 以血尿为最常见，相差显微镜多呈大小不等，严重畸形红细胞;可有蛋白尿，常呈非选择性。

2.尿FDP(纤维蛋白降解产物)升高，多见于肾损害严重者。

3.血常规 病程初期有轻度贫血，白细胞正常或增高。

4.血生化检查 ①ESR(红细胞沉降率)增快；②白蛋白下降或球蛋白增高。

5.免疫学检查 ①血清 IgA，在急性期有50%升高；②血冷球蛋白，常阳性；③血循环免疫复合物阳性，其中含有IgA；④血清补体正常。

6.影像学检查:腹部CT，提示肠梗阻可能。

过敏性紫癜的治疗

(一)消除致病因素:防治感染，清除局部病灶(如扁桃体炎等)，驱除肠道寄生虫，避免可能致敏的食物及药物等。

(二)一般治疗

1.一般处理急性期卧床休息，消化道出血时禁食。

2.抗组胺药 如盐酸异丙嗪、氯苯那敏(扑尔敏)、阿司咪唑(息斯敏)、氯雷他定(开瑞坦)、西咪替丁及静脉注射钙剂等。

3.改善血管通透性的药物如维生素C、曲克芦丁、卡巴克络等。

(三)糖皮质激素

主要用于关节肿痛、严重腹痛合并消化道出血及有急进性肾炎或肾病综合征等严重肾脏病变者。常用泼尼松1~2mg/(kg.d)，顿服或分次口服。重症者可用甲泼尼龙5-10mg/(kg.d)，或地塞米松10~15mg/d，静脉滴注,症状减轻后改口服，疗程一般不超过30天，肾型者可酌情延长。

(四)对症治疗

腹痛较重者可予阿托品或山莨菪碱(654-2)口服或皮下注射；关节痛可酌情用止痛药；呕吐严重者可用止吐药；伴发呕血、血便者可用质子泵抑制剂如奥美拉唑等治疗。

(五)其他

如上述治疗效果不佳或近期内反复发作者，可酌情使用；①免疫抑制剂:如硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺等；②抗凝疗法:适用于肾型病人，初以肝素钠100~200U/(kg.d)静脉滴注或低分子量肝素皮下注射，4周后改为华法林4~15mg/d，2周后改为维持量2~5mg/d，疗程2~3个月；③中医中药:以凉血、解毒、活血化瘀为主，适用于慢性反复发作和肾型病人。

本病病程一般在2周左右，多数预后良好，少数肾型病人预后较差，可转为慢性肾炎或肾病综合征。

警惕：肠梗阻患者需慎重手术

腹型过敏性紫癜所致腹痛常以突然发作性绞痛为特征，腹痛与皮肤紫癜之间无必然联系。大多数腹型过敏性紫癜往往是先有腹痛而后出现紫癜，因而易使诊断困难。腹型过敏性紫癜误诊率可达50%以上，主要原因为临床表现无特异性，腹痛如仅局限于右下腹者易误诊为急性阑尾炎，腹痛伴有便血者易误诊为出血性坏死性小肠炎。临床上常对上述有手术适应证的腹型过敏性紫癜患者进行手术治疗，可造成严重后果。曾误诊并进行手术治疗的腹型过敏性紫癜患者，术前多误诊为阑尾炎、肠梗阻、坏死性肠炎、肠坏死、消化道出血和腹膜炎等疾病，术中多数情况下只能进行“无目的”的阑尾或小肠切除术。

此位年轻的男性患者予以激素及免疫抑制剂联合治疗，辅助以护胃、抑酸等治疗，腹痛、腹胀症状逐渐消失，皮疹消退出院。1周后复查腹部CT：右下腹部肠管分布规则，肠壁未见明显增厚，肠梗阻征象消失。

深圳市中西医结合医院肾内科 邓惠钊

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