29万元，这个数字比2022年一整年的结算费用翻了两倍还不止。结算费用突飞猛进的变化，反映出广大人民群众对于就医看病的需求得到释放，更得益于2022年10月正式实施的《汕尾市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》。该细则在原缴费基础上大大提升了最高支付限额，职工门诊报销比例由之前的每人每年200元提升至1647元，充分发挥了门诊共济的资金池优势，更好地惠及有医疗需求的广大职工。

除此之外，陆丰市2024年度城乡居民基本医疗保险征缴工作也于9月1日正式开展，截止日期为12月31日。如何稳步开展医保征缴工作，尽快让占汕尾市总人口数过半的人口大市陆丰顺利完成今年的医保征缴工作？陆丰乡镇、村“两委”干部、网格员集体出动，各出妙招，奋战在基层一线……

陈雪椰正在用终端机为村民线下办理医保缴费。

简化办事流程

提高服务质量和效率

11月16日下午，陈先生带着妻子和刚出生不久的孩子一起来到位于陆丰市东海街道的陆丰市政务服务中心，他们是来办理生育津贴的。

“现在的医疗医保服务真的太方便了，生宝宝住院所产生的医疗费用和医保报销在出院的时候就已经全部办结了！”陈先生说。

陆丰市医疗保障局有关股室负责同志告诉笔者，广大职工每个月的医疗保险里包含了国家财政的补贴，其中包括6%的基本医疗保险和0.5%的生育保险。

正在办理生育津贴的来陆丰市民。

今年以来，陆丰市职工生育零星报销共计118人次，支付金额24.25万元；生育津贴结算122人次，支付金额166.78万元。

陆丰市医疗保障事业管理中心工作人员说：“职工来办理生育津贴，也是因为单位帮她缴纳了生育保险，这才能申请生育津贴。具体的津贴数额则是根据职工的工资标准，结合单位上一年的月平均工资直接发放到工作单位，很大程度上减少了办理流程，提高了办事效率。”

陆丰市政务服务中心医保窗口的工作人员表示，目前来服务中心办理业务的主要以城乡居民医保申请和门诊特种病申请这两种比较多，同时也受理职工医保手工（零星）报销，还有生育津贴也需要来服务中心窗口进行办理。其他的包括职工基本医疗保险和城乡居民医疗保险就医费用，在医院就可以直接结算。城乡居民医疗保险相关业务，在镇、街道政务服务中心就可以申请办理。

“现在很多人都在手机上进行操作，既方便又快捷，还不用来回跑。而且只要有空来服务中心进行备案，以后就医都可以实现在医院直接结算，免掉了医院和服务中心两头跑的麻烦。”工作人员说。

随着今年正式启用《汕尾市医疗保障经办政务服务事项清单（2023版）》以来，陆丰市医疗保障局迅速组织全市各镇（街、场）政务中心负责人和医保经办业务骨干召开解读培训会，对照最新版政务服务清单及时完成服务调整。

同时，为进一步做好医保经办服务工作，提高医保经办管理服务水平，陆丰市医疗保障局组织相关业务经办人员和全市各镇（街、场）政务中心经办人员，于4月、5月、7月参加全省医保经办人员礼仪线上视频培训，有效提高了全市医保经办人员的业务水平和服务质量。

另外，陆丰市持续优化异地就医直接结算，本地医疗机构异地就医直接结算覆盖面持续扩大。截至目前，全市33家定点医疗机构中，有30家医疗机构已上线省异地平台，其中开通住院医疗费用省内、跨省异地直接结算的达到30家；普通门诊医疗费用省内、跨省异地直接结算的30家；门诊特定病种医疗费用省内异地直接结算的29家、跨省异地直接结算的29家。

全市30家开展生育医疗服务的定点医疗机构全部实现市内生育医疗费用联网直接结算，其中12家已开通省内异地生育医疗费用直接结算功能；40家定点零售药店率先开通省内跨市就医个人账户（实账）联网直接结算，实现个账异地使用县级覆盖。

除此之外，陆丰市持续优化异地就医备案服务。为简化异地就医办理流程，提高异地就医便捷性，自2023年5月1日起，落实推行陆丰基本医疗保险参保人临时在异地联网医院住院就医无需办理备案手续。出院时可凭身份证、社保卡或医保电子凭证等有效身份凭证直接联网结算相关医疗费用。

陆丰市医保局向市民分发的致市民的一封信。

信息化标准化

医保业务办理迈入新领域

据了解，汕尾市是省内第一批上线国家医保信息平台的城市，在省内各地陆续上线国家医保信息平台之后，因为之前各地市存在操作系统不统一的问题，数据也无法做到统一录入，导致有些重复参保的参保人无法查出来。

陆丰市医疗保障事业管理中心工作人员表示，如果发现自己重复参保，可以通过微信小程序“粤医保”进行城乡居民医保停保。同时，如果发现家里人也存在重复参保情况，也可以通过微信小程序“粤医保”帮助其操作停保，真正做到了掌上操作。

“还有一点，我们现在所购买的医保只享受购买所在地的参保政策，如果你在本地购买医保、但长期在外地工作，可以在线上进行备案，让工作单位开具外地工作证明，完成备案后，在异地就医的医疗费用就可以享受市内同级医院的医保待遇标准，否则可能会面临标准降低、报销比例减少等问题。”陆丰市医疗保障事业管理中心工作人员说。如果有异地安置、异地长期居住、常驻异地工作这三种情况，可以先进行备案，之后就可以享受跟本地医院相同的医保待遇。对于长期外地工作或者两头跑的人来说，这是一项极其方便实惠的操作。

近年来，陆丰医保持续完善信息化、标准化建设。陆丰市医疗机构基本已完成15项医疗保障信息业务编码贯标工作，贯标标准化工作已进入常态化动态维护阶段。

截至2023年9月，全市医保电子凭证激活率63.28%，配合调整更新广东政务服务网事项，同步推进“粤医保”“粤省事”“善美村民”“善美码”等小程序应用，定点医疗机构结算率0.59%；高频医保事项上线广东政务服务网37项、“粤医保”39项、“粤省事”25项、“善美村居”21项、“粤智助”21项，实现“全市通办”19项、“跨省通办、省内通办”18项。

参保人可通过多渠道办理查询、异地就医备案、参保缴费等业务，“网上办”“掌上办”服务效能不断提升，进一步提高陆丰市医疗保障治理体系和治理能力现代化水平，切实提高医保公共服务可及性、便捷性和规范性。

此外，今年以来，汕尾市统一规范基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助的三重保障制度框架和制度名称，统一规范三重保障制度中各项政策项目名称和设置，规范职工基本医疗保险的缴费基数、缴费率、缴费年限等筹资政策以及起付标准、支付比例、最高支付限额等待遇政策，健全多层次医保制度体系。

城东街道政务务服中心。

开展专项行动

满足“两病”患者用药需求

当前，陆丰正按医疗保障待遇清单落实各项待遇工作，主动做好政策解读和服务宣传，稳妥做好政策衔接过渡，实现医保制度可持续发展。

除了在健全医保体制制度上发力，陆丰市基本医疗保险定点医疗机构还开展住院医疗服务，实施总额预算管理下以疾病诊断相关分组点数法结算为主，与病种、床日、日间治疗（手术）、项目付费等相结合的多元复合式医保支付方式。

同时，做好医保药品、诊疗项目和医用耗材目录管理工作，执行省统一的基本医疗保险和生育保险药品、诊疗项目和医用耗材目录，及时落实上级部门更新的医保药品、诊疗项目和医用耗材医保支付范围和相关调整政策。

接下来，陆丰市将继续巩固提高参保覆盖率，力争完成参保任务指标的95%。通过将医保征缴责任落实到基层一线，提升医保征缴工作效能，加大宣传力度，工作小组分片包干，领导干部带头开展专项督导和工作指导。

落实做好药品、医用耗材集中采购工作。发挥集团采购规模效益，降低药品、医用耗材采购价格，减轻群众负担。落实执行医疗服务项目价格管理工作。

持续开展定点医药机构全覆盖日常监管工作，加强资金监管，引入第三方力量开展全市定点医疗机构2023年专项整治等工作。

开展“两病”门诊用药保障专项行动。在汕尾市创建“两病”门诊用药保障专项行动示范城市的成果上，陆丰打造甲子镇、甲东镇和甲西镇3个镇为“两病”门诊用药保障专项行动示范镇试点，致力实现“两病”用药保障人群全覆盖，增强“两病”门诊药品配备和使用，以点带面推进“两病”门诊用药保障工作。

探索推进定点医药机构“两病”门诊药品“联盟+专区”集采医保直接结算工作，进一步完善药品集中采购机制，规范药品流通秩序，优化药品货款结算流程，保障“两病”药品供应，满足“两病”患者用药需求。

截至2023年10月31日，陆丰市糖尿病认定16807人，医保结算12389人，结算率为73.71%；高血压认定27326人，医保结算20222人，结算率为74.00%。

另外，陆丰市持续开展特殊人群2024年度城乡居民医疗保险资助参保工作。2024年度特殊人群资助参保人员名单合计56396人，已办理资助参保人员52937人，目前正组织医保经办机构对未完成资助参保的人员进行核查并按规定资助参保。2023年第三季度医疗救助合计救助1794人次，救助金额950.59万元。

位于陆丰市东海街道的陆丰市政务服务中心。

镇村齐发力

共筑医保网络全覆盖

一件红马甲、一个大喇叭、一部手机，这是陆丰市城东街道政务服务中心主任蔡昌坤日常宣传城乡居民医保的必备“三大件”。

陆丰市今年的城乡居民医保参保人数预计约130万人，面对如此庞大的数量，陆丰市各个镇村也积极开始行动。

“今年我们城东街道医保目标征缴人数为59054人，距离截止日期还剩下40多天，接下来我们会继续走村入户加大力度进行宣传，争取让所有居民了解医保的好处，做好应保尽保、应缴尽缴。”蔡昌坤说。

目前，城东街道11个村社区开始通过向居民发放“致居民的一封信”等宣传单页并结合广播进行宣传，但还是有宣传不到的地方。

为此，蔡昌坤通过短视频、抖音、微信公众号等积极开展宣传宣讲，将自己走村入户、进校园宣传的视频上传到网上，让宣传形式更加灵活多样。

城东街道政务服务中心工作人员正在帮助来访者在电子设备上办理医保相关业务。

“医保最重要的目的在于互助共济，健康的人帮助生病的人，每个人都拿出一小部分钱放在一起，汇成一个大的基金池，给有需要的人用。如果哪天你生病急需用钱了，这个基金池就是你最好的保障，是你最亲的亲人。时间只剩一个多月，时间紧迫，还没缴交医疗保险费的居民朋友，请你带上身份证或户口簿到村委会进行缴交，交医保，买平安！”

视频里，蔡昌坤拿着扩音器喇叭，身穿红色工作马甲行走在村社区中。他先用普通话讲一遍，再用地方方言讲一遍，这样就可以让当地老人也能听懂理解。视频获得了广大网友的点赞，播放量最高的也达十几万，极大地提升了宣传宽度和广度。

工作人员向群众宣传医保异地备案政策。

另外，城东街道将任务压实，责任到位、责任到岗，具体到每个村干部身上，村长有多少任务，网格员有多少任务，通过一天一报、十天一阶段的方式来进行统计。蔡昌坤告诉笔者，他有一个笔记本，里面记满了今年医保征缴工作的相关信息。

蔡昌坤表示，医疗保险保的是一份险，买的是一份平安。目前，城东街道政务服务中心也在积极做好城乡居民医保集中征缴服务工作。

“我们已经开设面向医保的业务窗口，只要居民有需要，基本上在我们办事大厅就可以全部搞定，真正做到了‘一厅通办’。另外我们也会定期组织培训，让经办人员学习最新的办理手续和细则，更好地为广大人民群众服务。”蔡昌坤说。

在城东街道的上陈村，陈先生带着一家人的户口簿来到了村党群服务中心的办事大厅，他是来进行2024年城乡居民医疗保险缴费的。看着手机上显示出380元的缴费记录，陈先生悬着的心终于落到了肚子里，他说：“这样全家人明年就有保障了。”

陈雪椰是上陈村负责登记和收缴医保的工作人员，她表示，目前已经有60多人线下缴纳了医保，很多外出务工的村民都是让家里人帮忙缴费，很多村民都是自己通过手机线上进行缴费。

陈焕塔是上陈村本地人，在村“两委”工作已经快三年了。他表示，上陈村有9名“两委”干部、12名网格员和22名村小组组长，具体根据这些人进行分配征缴任务，每人的任务数大概就300人左右。他们会根据往年缴费情况，先动员往年提前缴费的村民，之后再对未缴费的村民挨家挨户进行宣传，尽快让大家在截止日期之前缴费，避免因为缴费过于集中出现系统堵塞崩溃，最终导致无法办理医保的情况出现。

一线案例

有“保”在身 患者更安心

城东街道炎围村的郑女士因为被诊断为白血病，已经连续5年在大医院就诊。医生建议她进行骨髓移植手术，但是家境普通的她了解到治疗所需的巨额费用时，一度萌生想要放弃的念头。

“经过街道和医疗保障局的宣传，我了解并参加了城乡居民医疗保险，减轻了治疗费用的80%！”

郑女士治病花费了约110万元，医保直接按照封顶额度65.4万元报销，还进行了医疗救助。

在陆丰甲子镇，6岁的刘某同样因为身患白血病，手术后期需继续治疗、长期吃药，在陆丰市医疗保障局和社区干部的帮助下成功申请了二次医疗救助。

手术花费90多万元，其中医保报销了60多万元，医疗救助共计也达到了10多万元。这都得益于购买了医保，才没有让病魔击垮这个普通的家庭。

西南镇青塘村的黄大哥和妻子育有3个未成年子女，两个儿子为残疾一级，生活均不能自理。其中一个儿子有尿毒症，每周需去陆丰市区的医院透析2-3次，还要不定期去广州的大医院看病、调理。

黄大哥的妻子要全天候照顾两个儿子，黄大哥要兼顾家庭也无法外出务工，只能在村里做零工。面对需要帮助的困难家庭，驻镇帮镇扶村工作队多次到他家中看望，协助其办理了低保手续，镇里也为他们购买了医保。

今年黄大哥的孩子两次去广州看病，医疗费2.4万余元，因有医疗保险，个人支付不到1300元，极大地减轻了家里的经济负担。

【撰文】李冠宇 郭杨阳

【摄影】李冠宇