2023年美国风湿病学会(ACR)年会于2023年11月10-15日在美国圣迭戈（圣地亚哥）举行。部分亮点内容如下：

TNF抑制剂与非TNF生物抑制剂或JAK抑制剂在改善RA-ILD呼吸结局上没有差异

在类风湿关节炎（RA）和间质性肺病（ILD）患者中，肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂与非TNF生物抑制剂/Janus激酶（JAK）抑制剂的直接比较显示两组药物之间在改善呼吸结局上没有差异。

对美国退伍军人管理局RA-ILD患者进行分析并确定了2006年至2018年间启用TNF抑制剂的237名患者，他们通过倾向得分与在同一期间启动非TNF生物抑制剂或JAK抑制剂的237名类似患者匹配。主要结局是呼吸相关住院或死亡的时间组合。

“人们一直担心RA-ILD患者使用TNF抑制剂可能会导致ILD加剧或更糟的结果，” 内布拉斯加大学医学中心风湿病学与免疫学科副教授Bryant England博士说。“但我们没有关于RA-ILD中这两种免疫抑制治疗的任何临床试验数据，且观察数据也很少。”

研究人员发现两种方法在因呼吸系统疾病住院、全因死亡或呼吸相关死亡之间没有显著差异。

“我们的证据不支持在RA-ILD患者中避免使用TNF抑制剂，” England博士说。“这个分析与许多临床医生的看法相矛盾，我们强调需求更多在RA-ILD中不同免疫抑制治疗和临床试验的数据。”

将口服甲氨蝶呤剂量分割比单一剂量在类风湿关节炎（RA）中更为有效

由于甲氨蝶呤在口服剂量超过 15 mg 时的生物利用度有限，因此与单次给药相比，分次给药可增加血清水平，但尚未研究分次给药对 RA 的临床影响。

一项由六个中心进行的开放标签研究对253名患者进行了随机分组，分为分剂给药组（早晚各一次）和通常的每周一次25mg甲氨蝶呤单一剂量组，研究周期为24周。患者在16周的时候可以根据需要添加额外的改善病情抗风湿病药（DMARD）治疗。

在第16周，分剂组患者的DAS28评分明显较低，并且EULAR反应良好（12.3%）、ACR20（17.4%）、ACR50（19.5%）和ACR70（11%）的改善较单一剂量组更为显著，印度医学教育与研究所风湿病学教授Varun Dhir博士报道。在16周时，分剂组的患者较单一剂量组更少需要添加额外的DMARD治疗（35% vs 54.5%），而在24周的主要终点上，DAS28、EULAR反应良好和ACR评分没有显著差异。

“我们认为16周和24周结果的差异是与设计相关的问题，我们在选择主要终点时犯了错误，” Dhir博士说。“这受到了在单一剂量组中添加其他DMARD的患者数量的影响，这个数字在单一剂量组中几乎要高出20%。两组之间在不良事件方面没有显著差异。”

AHR和IFN的相互作用调节SLE中CXCL13+ T细胞分化

CXCL13+外周辅助T（Tph）细胞被认为是包括SLE在内的多种自身免疫病的主要致病因素。CXCL13的产生和Tph细胞的分化一直未得到明确定义。新数据表明，芳香烃羟化酶（AHR）和I型干扰素（IFN）之间的相互作用调节了CXCL13+ Tph细胞的分化。这一新颖的途径可能为SLE提供潜在生物标志物和新的治疗靶点。

“在健康个体中，产生CXCL13的T细胞通常存在于淋巴结中，它们在那里激活B细胞，”西北大学费恩伯格医学院Robert H. Lurie癌症中心的Calvin Law博士说。“在自身免疫疾病中，可以在外周找到CXCL13+ T细胞，它们似乎在那里招募和激活B细胞，引发炎症。”

Law博士解释说，由于小鼠T细胞不产生CXCL13，因此无法使用SLE或其他自身免疫疾病的小鼠模型。研究人员使用SLE患者组织样本和健康供体的原代T细胞，证实抑制AHR基因或药物抑制AHR激活强烈诱导Tph细胞的CXCL13产生，而AHR激活则抑制CXCL13的产生。同时，SLE致病因子IFN通过在一定程度上抑制AHR激活来促进CXCL13的产生。

美国食品和药物管理局（FDA）已批准AHR激动剂Tapinarof用于银屑病。

SGLT2抑制剂可能降低SLE、LN中的心脏和肾脏疾病风险

一项回顾性研究表明，钠葡萄糖协同转运体2（SGLT2）抑制剂可能降低系统性红斑狼疮（SLE）和狼疮性肾炎（LN）患者心脏和肾脏疾病的风险，就像在2型糖尿病、心力衰竭和其他疾病中一样。研究人员分析了96,511名SLE患者的电子健康记录，筛选出在2013年3月至2021年8月之间使用SGLT2抑制剂的426名SLE患者和使用二肽基肽酶4（DPP4）抑制剂的865名SLE患者。

与使用DPP4相比，SGLT2抑制剂的使用与不良心血管结局（风险比=0.74）和肾脏进展（风险比=0.65）的风险较低相关。LN亚组分析显示出类似的心血管事件减少风险（风险比=0.55）和较低的肾脏进展风险。

麻省总医院风湿科医生和哈佛医学院医学助教April Jorge博士在周一的主题演讲中讨论了该研究。Jorge博士说：“患有SLE和狼疮性肾炎的人患心血管事件和肾功能衰竭的风险较高。需要改善这些结果的治疗方案。这是第一项使用SLE患者的真实世界数据进行的研究，并使用SLGT2抑制剂治疗狼疮和狼疮性肾炎。我们发现这些药物降低了重大不良心血管事件和肾脏疾病进展的风险。需要进行前瞻性随机临床试验，以帮助确定哪些狼疮患者最有可能从SGLT2抑制剂中受益以及使用它们的理想时机。”

肠道菌群移植保护小鼠免受OA

研究发现，将对创伤后骨关节炎（OA）抵抗的Murphy Roths大鼠（MRL）的肠道菌群移植到易感OA的B6小鼠中，可以保护B6小鼠免受OA，并降低OARSI评分、滑膜炎和骨赘。将易感OA的B6小鼠的肠道菌群移植到MRL小鼠中，使MRL小鼠更容易发生创伤后OA。

“OA是一种慢性、低水平的全身炎症性疾病，包括关节病变不对称性及异常的关节负载和损伤。” 美国俄克拉荷马大学卫生科学中心关节与临床免疫学研究部医学助理教授Matlock Jeffries博士说。“与我们许多人的认知相反，OA不是磨损（wear and tear）的疾病。”

Jeffries博士继续说，骨髓移植并不能为OA提供保护。但饮食可以改变肠道菌群，并改善对B6小鼠创伤后OA的保护作用，这表明肠道菌群在其中起到了一定作用。

将MRL小鼠的稀释盲肠内容物移植到B6小鼠的结果显示，这些小鼠的OARSI组织学、滑膜炎和骨赘评分与受到OA保护的MRL小鼠相似。这种对OA的保护效果传递给了B6移植小鼠的F1子代，但在F2代中OA的保护效果在很大程度上消失。

“肠道菌群移植对这些小鼠是一种有效的治疗方法，” Jeffries博士说。“一个重要问题是肠道菌群移植是否影响了急性炎症阶段，或者是否与以后的再生有关。根据目前的数据，我们似乎是在影响急性阶段，但我们正在跟踪这些小鼠，看看是否存在一些延迟的再生作用。”

TMP-SMX预防用药可能在GPA治疗期间减少感染

一项对使用利妥昔单抗治疗的肉芽肿性多血管炎（GPA）患者的大规模人群研究发现，接受甲氧苄啶/磺胺甲噁唑（TMP-SMX）预防的患者与未接受预防的患者相比，严重感染减少了一半（风险比=0.49）。TMP-SMX预防还与近500天的随访期内感染的门诊就诊减少相关（风险比=0.68）。

加拿大麦吉尔大学卫生中心风湿病学助理教授Arielle Mendel博士表示，GPA是北美最常见的抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关小血管炎（AAV）之一，严重病变通常使用利妥昔单抗进行治疗。在诊断后的头几年里，感染是AAV患者死亡的最常见原因。TMP-SMX治疗已被推荐用于GPA治疗，以预防肺孢子虫性肺炎，但这种感染很罕见。

“根据观察性研究，约四分之一的患者会出现需要住院的严重感染，” Mendel博士说，“我们统计在2011年至2020年间接受GPA治疗的利妥昔单抗治疗患者中，确定哪些患者在治疗开始后30天内是否接受了TMP-SMX，并随访他们是否发生了严重感染或门诊感染。”

研究人员使用Merative Marketscan研究数据库筛选出在美国接受利妥昔单抗治疗的GPA患者，其中包括一项以上的住院GPA索赔或两项以上的门诊GPA索赔。总共有919名GPA患者被纳入分析。

“TMP-SMX与较少的感染相关，” Mendel博士说。“我们需要进一步的研究来确定预防需要多长时间，特别是对于长期使用利妥昔单抗的患者。”

作者介绍

黄正平医生

医学博士，哈佛大学医学院访问学者。

擅长系统性红斑狼疮、痛风与高尿酸血症、强直性脊柱炎、类风湿关节炎、骨关节炎、干燥综合征、白塞病、血管炎、肌炎、皮肌炎、银屑病关节炎、成人斯蒂尔病等风湿病的诊治。

主持国家自然科学基金、广东省医学科研基金、广州市校联合基金重点项目、医院青年人才托举工程等项目，以第一作者/通讯作者在Nature Communications、Journal of Clinical Investigation等SCI期刊发表SCI10余篇；获欧洲抗风湿病联盟（EULAR）年会最佳摘要奖和获邀大会发言。担任多个SCI期刊的评审专家。

内容   省二医风湿免疫科

作者   黄正平编辑   黄启当

图片   来源网络，侵权即删除

校对   风湿免疫科微信工作组

审核   郭欣   黄志祥   郑少玲

发布   潘霞   邓伟明   李天旺