广东省第二人民医院神经外科  权威科普

　　意识是指个体对周围环境及自身状态的感知能力，意识的维持依赖大脑皮质的兴奋，当脑干上行网状激活系统或双侧大脑皮质损害时可导致意识障碍 。

　　意识障碍实际是一种症状而非单一疾病，众多疾病皆可出现意识障碍的症状，具体来说患者可表现为嗜睡、昏睡、昏迷、意识模糊和谵妄等。

　　意识障碍科普

　　01

　　病因

　　意识障碍是一种神经系统疾病的常见症状，各种感染、中毒、肿瘤占位及外伤等因素可致不同程度的意识障碍。

　　外伤是导致意识障碍的首位病因，非外伤因素包括缺血缺氧性脑病、代谢中毒和脑卒中等。

　　基本病因

　　意识障碍可由多种原因引起，常见原因包括：

　　颅脑疾病

　　颅脑感染

　　如脑炎。

　　颅脑非感染性疾病

　　●脑血管疾病：如脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、高血压脑病等。

　　●脑占位性疾病：如脑肿瘤、脑脓肿等。

　　●颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等。

　　●癫痫持续状态。

　　重症感染性疾病

　　如败血症、肺炎、中毒性菌痢、伤寒、恙虫病等。

　　内分泌与代谢障碍

　　如甲状腺危象、甲状腺功能减退症、尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、糖尿病、低血糖等。

　　心血管疾病

　　各种心律失常，心力衰竭、心肌梗死、血压降低引发的重度休克等。

　　水、电解质平衡紊乱

　　如低钠血症、高钠血症、酸中毒、碱中毒、低渗性昏迷、高渗性昏迷等。

　　外源性中毒

　　如一氧化碳、有机磷杀虫药、氰化物、酒精和吗啡等中毒，以及毒蛇咬伤等。

　　物理性及缺氧性损害

　　日射病、电击伤、溺水、高温中暑、高山病等。

　　诱发因素

　　任何可诱发严重感染、内源性中毒、缺氧、心输出量减少、低血糖等的因素，也可视为意识障碍的诱发因素。

　　02

　　症状

　　意识障碍可由不同病因表现不同的症状，主要表现为觉醒度下降和意识内容变化两方面。前者表现为嗜睡、昏睡和昏迷，后者表现为意识模糊和谵妄等。

　　典型症状

　　觉醒度改变

　　从嗜睡到昏睡到昏迷，呈逐渐加重。

　　嗜睡

　　意识障碍的早期表现。表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后意识基本正常，但停止刺激后继续入睡。

　　昏睡

　　比嗜睡重。患者处于沉睡状态，较强刺激方可唤醒，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。

　　昏迷

　　最严重的意识障碍。意识完全丧失，强刺激无法觉醒，无法自主活动，不能自发睁眼。按照昏迷的严重程度可分为浅昏迷、中昏迷、深昏迷三级。

　　意识内容改变

　　意识模糊

　　注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。

　　谵妄

　　是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力均有下降，主要表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉，幻觉，睡眠觉醒周期紊乱等。还可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。

　　特殊类型意识障碍表现

　　去皮质综合征

　　意识丧失，但睡眠和觉醒周期存在，能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球，但眼球不能随光线或物品转动，貌似清醒但对外界刺激无反应。存在角膜反射甚至吞咽动作等原始反射，但无自发动作，大小便失禁。压眶刺激时双上肢屈曲、双下肢伸直。

　　去大脑强直

　　压眶刺激时双上肢及双下肢均伸直。

　　无动性缄默症

　　又称睁眼昏迷，患者能注视周围环境及人物，貌似清醒但不能活动或言语，二便失禁。肌张力减低，无锥体束征。强烈刺激不能改变其意识状态，存在觉醒-睡眠周期。

　　植物状态

　　患者对自身和外界的认知功能全部丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发或反射性睁眼，偶可发现视物追踪，可有无意义哭笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有觉醒-睡眠周期，大小便失禁。

　　伴随症状

　　伴发不同症状或体征时，对病因诊断有很大提示。

　　03

　　相关检查

　　医生查体

　　●医生首先会检查患者呼之有无反应、眼球位置、瞳孔大小、对光反射情况；

　　●随后会检查患者有无口眼歪斜、四肢自主活动及对疼痛刺激的反应、肌张力和健反射情况、有无病理征、脑膜刺激征等；

　　●必要时会辅以全身可能累及系统的必要体格检查。

　　实验室检查

　　为确定病因，患者可能需要做如下检查：

　　●血常规、血糖、尿常规、电解质、动脉血气分析、肝功能(血氨)和肾功能等检查；

　　●必要时进行肾上腺、甲状腺功能等内分泌检查；

　　●高热者应接受血培养检查；

　　●怀疑酒精中毒或其他原因引起的中毒者须接受乙醇含量及相关血、尿毒理学检查。

　　影像学检查

　　脑血管病、脑外伤、颅内占位性病变、脑弥漫性病变、癫痫发作，以及一些全身疾病均可能导致意识障碍，需要结合病史、临床表现和辅助检查结果做出诊断并确定病因，可能会做的影像学检查包括：

　　CT

　　用于脑出血、脑梗死、脑肿瘤、脑积水、脑萎缩以及某些椎管内疾病的诊断。

　　磁共振成像（MRI）

　　用于脑梗死、脑炎、脑肿瘤、颅脑先天发育畸形和颅脑外伤等的诊断，除此之外，也用于脱髓鞘疾病、脑白质病变及脑变性疾病的诊断。

　　全脑血管造影术

　　可作为颅内外血管性病变、自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血等的病因检查。

　　其他检查

　　心电图

　　心电图可以检查心脏的活动情况，是必不可少的常规检查之一。

　　脑电图

　　通过测定自发的有节律的生物电活动以了解脑功能状态，是癫痫诊断和脑功能判断的最客观手段。

　　脑脊液检查

　　在病理情况下，脑脊液生理、生化等特性的改变，对中枢神经系统感染、蛛网膜下腔出血和脱髓鞘等疾病的诊断、鉴别诊断、疗效和预后具有重要价值。

　　特殊检查

　　对于昏迷患者，医生会通过国际常用的Glasgow昏迷评定量表来评估患者严重程度。

　　正常人得分为15分，分数越低则意识障碍越重。9~7分: 浅昏迷，6-5分: 中昏迷，43分: 深昏迷.

　　04

　　治疗

　　意识障碍以病因治疗和对症治疗为主，根据病因及患者意识障碍严重程度的不同，可能会采取药物治疗或手术治疗。

　　急性期治疗

　　该病一经发生需立即就诊进行治疗，紧急处理主要为对症治疗，保证生命体征。

　　一般治疗

　　对意识障碍患者严密监护，保证患者血压、心率、呼吸等生命体征正常平稳。

　　对症及对因治疗

　　气道

　　保持呼吸通畅，必要时插管并吸出分泌物;确保患者呼吸充分，保证供氧。

　　循环

　　确保患者血液灌注良好，测量脉搏和血压，积极处理休克。

　　低血糖

　　快速测定血糖，若无法检测且高度怀疑，可给予适量葡萄糖补充。

　　发热

　　降温治疗，必要时给予经验性抗感染治疗。

　　颅内压增高

　　积极进行降颅内压的治疗。

　　电解质

　　纠正电解质平衡紊乱，补充营养。

　　药物治疗

　　由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。

　　根据患者的情况，可能需要使用儿茶酚胺激动剂、胆碱能激动剂、纳洛酮等促醒药物进行治疗。此外，由于导致意识障碍的疾病众多，医生可能会针对患者原发疾病选取合适的药物进行治疗。

　　手术治疗

　　神经调控外科治疗

　　多数研究显示，神经调控手术对患者意识及行为具有一定的改善作用，极有潜力成为一种治疗慢性意识障碍的重要手段。神经调控外科治疗的方法有很多，其中以脑深部电刺激和脊髓电刺激最受关注。

　　治疗对象

　　微意识状态患者或植物状态但进一步检查可证实大脑存在意识活动特征的患者。

　　适应证

　　患者为突发意识障碍，而非神经功能逐渐退化导致的意识障碍；

　　外伤患者建议伤后6个月，连续8周意识无改善者；

　　符合微意识状态诊断，昏迷恢复量表评定中，患者盯视或视物追踪及痛觉定位评定中至少符合其中1项，且重复率>50%；

　　无严重并发症及手术禁忌证者。

　　其他治疗

　　高压氧治疗能纠正脑缺氧、维持神经细胞的能量供应、降低颅内压、减轻脑水肿，改善脑微循环及脑干网状激活系统功能，越早治疗效果越好。

　　专家介绍

　　专

　　家

　　介

　　绍

　　张勇

　　广东省第二人民医院

　　神经外科主任医师/学科带头人

　　南方医科大学、暨南大学及南华大学博士研究生导师

　　世界颅神经疾病医师联盟委员

　　中国医师协会首批认证神经外科专科医师

　　广东省医疗行业协会神经外科管理分会主委

　　广东省神经外科医师分会常委

　　从事神经外科临床一线工作30余年，擅长复杂的脑动静脉畸形切除、复杂的脑动脉瘤夹闭、颅底巨大复杂的肿瘤切除、颅内静脉窦旁脑膜瘤切除、垂体腺瘤经蝶窦手术、听神经瘤及三叉神经鞘瘤手术、岩斜及颈静脉孔区肿瘤切除，颅颈交界区畸形矫正、高颈段脊髓肿瘤切除、脊柱退行性病变及内固定术等。

　　专

　　家

　　介

　　绍

　　朱明华

　　广东省第二人民医院

　　主治医师

　　南方医科大学硕士

　　广东省医疗行业协会神经外科管理分会委员。擅长：1、颈肩部、腰部、背部等酸、胀、痛等不适。2、神经根型颈椎病、神经根型腰椎病、脊髓型颈椎病、椎管狭窄、神经鞘瘤、椎管内病变等。3、周围神经痛：各种外周神经卡压综合症、各种难治性神经痛等。4、颅神经痛：三叉神经痛、舌咽神经痛等。5、头痛：偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、颈源性头痛、不典型面痛、蝶腭神经痛等。6、中枢性疼痛：中风后疼痛（丘脑痛）、幻肢痛、残肢痛等。