▲傅应昌，广东省名中医，主任中医师，阳江市人民医院原副院长，从事中医临床近40年，临床经验丰富，辨证精确，用药稳妥，擅长外感热病、咳嗽、不孕不育症、颈椎病、腰腿痛、中风、高血压病、冠心病及慢性胃炎的治疗。主持省级科研立项3项，参与4项，主持市级科研立项5项，参与4项。发表国家级论文15篇，省级论文8篇，并参与1部专著的编写。

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

【基本资料】

钟某，女，时年32岁，2019年10月16日初诊。

【发病过程】

患者1周前阴超体检发现多发子宫肌瘤，最大者28mm×19mm。

【首诊证候】

刻诊症见：患者因体检发现子宫肌瘤前来就诊。患者平素月经周期正常，约28-32天一行，月经持续时间稍长，约8-9天，月经量稍多，颜色偏暗，有血块，经前期乳房胀痛，行经期小腹隐痛，伴有腰酸，容易烦躁发脾气，睡眠欠佳，大便数日一行，稍干结，小便偏短黄。晨起口干偶有口苦，诉既往有乳腺结节病史，具体不详。舌暗红舌尖红，舌苔薄白，脉弦。患者已婚已育，末次月经2019年9月30日。

【辨证论治】

中医诊断：子宫肌瘤（症瘕）。

证候诊断：肝郁血瘀证。

治法：疏肝解郁，活血化瘀。

处方：逍遥散合桃核承气汤治疗子宫肌瘤。柴胡10g，黄芩10g，茯苓10g，生白术10g，桃仁15g，大黄6g，芒硝6g，桂枝6g，当归6g，白芍10g，牡丹皮10g，丹参30g，杜仲10g，炙甘草6g。7剂，水煎内服。

【随诊过程】

二诊：2019年10月23日

患者诉用药后大便通畅，睡眠较前好转，余感觉未有明显变化。舌暗红，苔薄白，脉弦。

处方：原方去芒硝，加入枳壳10g。继续服用7天。

三诊：2019年10月30日

患者今月经第3天，诉此次月经经前乳房胀痛好转，月经颜色较前鲜红，量稍多，无明显腹部不适，仍有腰酸，舌暗红苔薄白，脉滑数。考虑到患者现月经期，月经量偏多，嘱患者暂停中药，待月经结束后再服。去牡丹皮加桑寄生，调整为以下处方。

处方：柴胡10g，黄芩10g，茯苓10g，生白术10g，桃仁15g，大黄6g，桂枝6g，当归6g，白芍10g，枳壳10g，丹参30g，杜仲10g，桑寄生10g，炙甘草6g。嘱患者用药14天。

四诊：2019年12月11日

患者诉服用三诊的处方14天，自行再买了7天继续服用。停药数日后月经来潮，末次月经2019年12月1日。现经行结束。诉此次月经颜色鲜红，无明显血块，无下腹不适，无乳房胀痛，腰酸减轻，月经持续6天干净，量较前减少，心烦减少，睡眠尚可，大便1-2天/次。舌暗较前好转，苔薄白，脉微弦。

嘱患者守方再继续服用14天后停药，待下次月经结束后复查阴超。

五诊：2020年1月8日

患者复查阴超，提示多发子宫肌瘤，最大者约12mm×8mm。较前明显缩小。

【按语】

中医无子宫肌瘤的说法，可归属于“症瘕”的范畴，也可以根据其临床表现归为月经病，腹痛病等。该患者平素月经不调，有经前乳房胀痛，心烦失眠、脉弦等肝郁的表现。同时月经颜色偏暗，有血块，舌暗提示血瘀。患者大便干结，小便短黄，晨起口干口苦，心烦发脾气提示肝郁血瘀化热。因此治疗上给予逍遥散合桃核承气汤疏肝解郁，活血化瘀。同时患者月经期间有腰酸，加入杜仲、桑寄生滋补肝肾，强腰膝。

逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，为和解剂，具有疏肝解郁，养血健脾之功效。肝为藏血之脏，性喜条达而主疏泄，若七情郁结，肝失条达，或阴血暗耗，肝体失养，皆可能出现肝气横逆，乳房胀痛，烦躁，头痛，目眩等。柴胡疏肝解郁，使肝气得以调达；当归甘辛苦温，养血和血；白芍酸苦微寒，养血敛阴，柔肝缓急；白术、茯苓健脾去湿，有助于运化；炙甘草益气补中。桃核承气汤出自《伤寒论》，由调胃承气汤加桂枝、桃仁组成。方中大黄下瘀泻热，桃仁破血祛瘀，二者合用，直达病所，瘀热并治。芒硝咸寒软坚，助大黄攻逐瘀热，桂枝通行血脉，助桃仁破血祛瘀，又防寒药遏邪凝瘀之弊。炙甘草益气和中，缓诸药峻烈之性，以防逐瘀伤正，有通便泻热，破血下瘀之功。

本患者辨证肝郁血瘀有热，故使用逍遥散和桃核承气汤加减治疗，治疗后复查阴超提示子宫肌瘤明显缩小，患者月经改善，一般状态良好，说明本治疗原则和用药妥当，起到较好的治疗效果。

（本案编者：范慧婕）

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

【来源：阳江市人民医院，指导专家：傅应昌 主任中医师】