10月26日，新一期医保热点问答出炉，笔者梳理发现，本期市民提问着重关注报销起付线、异地就医、关系转移、余额查询、长期异地就医备案等，清远市医保局针对热点提问做了详细解答。

市民问：我父母在清城区参加职工医保，在2023年9月19日在深圳市石岩人民医院住院，但是按清远市的起付线标准统一为1600元，经了解广东省医保起付线不同等级医院起付线是不一致的。现表示居住的医院不属于三甲医院，但是一并按该标准设立起付线十分不合理。希望有关部门处理该处起付线设定不合理的问题，并要求按广东省医保起付线报销。

医保答：经核查，市民母亲为清远市退休职工，于2023年9月19日至9月20日到深圳市宝安区石岩人民医院住院，深圳市宝安区石岩人民医院为三级医疗机构，因此该次住院的起付标准为1600元。

清远市参保人异地住院起付标准为：一级医疗机构900元/次，二级医疗机构1200元/次，三级医疗机构1600元/次。

清远市医保待遇标准根据清远市医疗保险基金运行实际承受能力而制定。今后清远市将根据国家和省级部门相关要求及基金运行情况，不断对医保政策作出调整。

市民问：我爷爷在清城区退休，在2023年4月成功办理异地就医备案，备案地为广东佛山，2023年9月26日下午，他到佛山市第一人民医院就医后，结算支付时发现全部自费，无法进行报销。请问：1.办理异地就医备案后门诊报销的最高医疗限额是多少？2.我爷爷2023年度的基本医疗保险普通门诊统筹基金是否已全部支出完毕？3.我爷爷目前是否享受特定门诊报销待遇？

医保答：经核查，市民的爷爷为清远市退休职工，已办理异地长期就医备案，有效时间为2023年4月27日至2023年10月27日，安置地为佛山市。

（1）市民爷爷的门特病种“糖尿病”2023年度限额（2300元）累计至2023年9月5日已使用完毕，因此市民的爷爷无法报销2023年9月26日发生的门特病种“糖尿病”就诊费用。

（2）清远市参保人办理异地长期就医备案后，在备案有效期内享受异地普通门诊待遇，异地普通门诊每月支付上限50元，其间不在参保地选点享受普通门诊待遇，异地门诊特定病种、住院报销比例与本地住院报销比例一致。市民的爷爷尚未使用2023年10月的异地普通门诊限额。未进行记账报销的异地门诊费用，可携带费用清单、发票及清远市社保卡到参保所属医保经办机构办理异地普通门诊零星报销业务。

市民问：我之前在清城区石角镇参加职工社保（已退休），因为长期居住广州市，2023年10月9日通过粤医保小程序办理长期异地就医备案，提交资料后显示审核不通过，希望相关部门核查处理。

医保答：经核查，市民于2023年10月9日申请的异地长期就医备案的人员类别选择了“异地安置退休人员”，异地安置退休人员需提供异地“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”（无法提供的可上传个人承诺书），但市民提供的为居住证和房产证，因此审核不通过。

市医保服务中心工作人员已告知市民重新上传相关资料，现市民申请的异地长期居住备案已审核通过，安置地为广州市，有效时间为2023年10月10日至2024年9月19日。

市民问：我之前在清远市参加职工医保，2023年5月16日办理清远医保转移至广州市，2023年5月17日广州市社保局已邮寄接收函至清远医保局，但是至今清远医保局还没有办理好医保转出，希望相关部门处理职工医保未转移的问题。

医保答：经核查，市民于2011年6月至2014年12月参加的是清远市农民工住院医疗保险，累计缴费43个月，并无参加清远市职工医保记录。

农民工住院医疗属于当时清远市基本医疗保险的险种之一，农民工住院医疗保险与城镇职工医疗保险为不同的险种。市医保服务中心已于2023年5月26日为市民办理医保关系转出业务，广州市是否接收清远市农民工住院医疗保险等相关问题建议市民咨询广州市医保部门。

市民问：我参加清城区横荷街道职工医保，在2023年7月办理医疗保险报销费用业务，但至今医疗保险报销费用还未划拨到账，希望相关部门处理。

医保答：经核查，该笔医疗保险零星报销已办结，但2023年9月12日划拨该笔费用到市民社保卡失败，划拨失败原因为收款账户异常。市医保服务中心工作人员已告知市民需到社保卡发卡银行网点处理卡状态异常问题。请市民尽快处理，市医保服务中心将于10月安排重划该笔零星报销。

市民问：我2023年7月开始在清远市直参加职工社保，现在通过粤省事查询医保账户余额，只显示一条横杠如何处理。

医保答：经核查，医保系统未获取到市民社保卡信息，导致市民的医保个账资金无法划拨到账，因此市民无法线上查询医保账户余额。

申领并激活清远市社保卡业务不属市医保服务中心职能范围，请市民到清远市社保卡服务中心（0763-3380097）申领清远市社保卡，并到社保卡发卡银行激活清远市社保卡。待申领并激活清远市社保卡后，请致电市医保服务中心：0763-3389083，市医保服务中心将会补划医保个账资金。待医保个账资金划拨到账后，市民即可线上查询医保账户余额。

市民问：我在清城区洲心街道参加职工医疗保险，是一名患有荨麻疹疾病的病人，每天需要吃药控制病情，每月需要接种2-3针奥马珠疫苗，费用是1400多元/针，且在清远市并无该针剂接种，需要到广州市门诊接种。现患有荨麻疹疾病的病人较多，控制治疗费用较大，但是相关部门并没有将该类疾病纳入特殊病种，希望相关部门协助处理荨麻疹疾病无纳入特殊病种的问题。

医保答：根据医保政策有关规定，特殊病种保障范围由省医保局统一确定，地市级无删减或新增的调整权限，目前清远市医保政策暂未将“荨麻疹”纳入门诊特殊病种管理；另外，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条（三）规定，应当由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，即使“荨麻疹”被纳入门诊特殊病种管理，接种疫苗的费用亦不纳入医保报销范围（可使用职工个人账户支付）。市医保服务中心将积极向上级反映市民提出的诉求。

南方+记者 黄剑琴 邓文燕

通讯员 清远医保

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