“邑康保”常见问题答疑

谁能买？

一、哪些人可以参保“邑康保”？

答：江门市基本医疗保险的参保人员或者异地医保指定人群。

江门市基本医疗保险参保人是指：江门市所辖各区市（蓬江区、江海区、新会区、台山市、开平市、鹤山市、恩平市）的基本医保参保人群均可参保，包括职工基本医保参保人和城乡居民基本医保参保人。

异地医保指定人群是指：

1.参加江门市以外的异地基本医疗保险且拥有江门市户籍的人群；

2.参加江门市以外的异地基本医疗保险且持有有效期内江门市居住证、截至2023年12月31日居住登记时间连续满三年及以上的人群。

二、以前参加过江门医保，现在没有参加了，可以参保“邑康保”吗？

答：须正常参保江门市基本医疗保险或符合异地参保指定人群条件，方可参保“邑康保”，并享受“邑康保”保障待遇。

三、江门市包含哪些区域？

答：蓬江区、江海区、新会区、台山市、开平市、恩平市、鹤山市。

买了有什么用？

一、“邑康保”的保障范围是什么？

答：

责任一：医保范围内住院（含门特）医疗费用

保险期间内，被保险人因疾病或意外在基本医疗保险定点医疗机构因住院或指定门诊特定病种发生的，符合基本医疗保险政策范围内的住院医疗费用或门诊特定病种医疗费用（含起付标准以下费用），经基本医疗保险、大病保险、公务员医疗补助及其他各类补偿结算后，需个人负担的费用。医嘱外购药品不纳入报销范围。

责任二：医保范围外住院药品费用

保险期间内，被保险人因疾病或意外在基本医疗保险定点医疗机构因住院发生的，需个人负担的基本医疗保险政策范围外的，合理治疗所需的药品费用。医嘱外购药品不纳入报销范围。

责任三：特定自费药品费用（25种）

保险期间内，经指定专科医生诊断并开具处方，在指定医院门诊或指定药店购买和使用的《特定自费药品目录》中的药品费用。

责任四：照护服务保险金

因年老、疾病、伤残、失智等原因，生活完全不能自理，经鉴定评估符合重度失能条件并入住定点服务机构的，按月给付照护服务待遇。

二、和去年相比，2024年度邑康保新增报销哪些门诊特定病种？

答：新增指定门诊特定病种保障

“邑康保”指定门诊特定病种是指纳入江门市门诊特定病种范围的以下病种：（1）恶性肿瘤（放疗）；（2）恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗）；（3）慢性肾功能不全（血透治疗）；（4）慢性肾功能不全（腹透治疗）；

温馨提示：

1）被保险人需申请并通过江门市门诊特定病种待遇认定，且认定病种为上述四种指定病种，方可享受“邑康保”门诊特定病种保障待遇。

2）对于被保险人当次因指定门诊特定病种产生的门特医疗费用，“邑康保”予以报销，对于当次非因指定门诊特定病种产生的医疗费用“邑康保”不予报销。当次就诊疾病诊断以医院出具的医疗费用结算单中疾病诊断为依据。

三、“邑康保”与其它商业健康保险有冲突吗？

答：没有冲突。

被保险人发生的医疗费用可以先后进行不同的商业健康医疗保险产品理赔申请，但多次理赔的总金额不得超过被保险人的医疗总花费。

怎么买？

一、是不是全年都可以买？

答：2024年度“邑康保”参保仅限2023年10月12日—2023年12月15日，过期不再接受参保。

二、什么时候能享受保障待遇？

答：2024年1月1日零时至2024年12月31日二十四时，在此保险期间发生的符合2024年度“邑康保”保障责任内的相关费用，即可申请理赔。

三、具体在哪买？

答：关注“邑康保”微信公众号后，点击底部菜单栏“参保入口”，根据提示完成在线购买。

四、通过微信支付，微信零钱里没有钱，如何扣款？

答：根据用户自己设定的微信账户的付款顺序而定。如果绑定了银行卡的话，微信余额不足后，是会从绑定的银行卡扣款的。

五、异地医保指定人群投保流程是怎么样的？

答：异地医保指定人群，需要符合两个条件

1.参保非江门市医保

2.拥有江门户籍或者持有有效期内江门居住证且截至2023年12月31日居住登记时间连续满3年及以上

在投保页面填写完信息后，提交订单会弹出被保险人身份确认弹窗，在名字后面选择“异地医保”，提交后进行“异地医保指定人群参保承诺书”，确认自身符合异地医保指定人群条件，即可正常投保。

怎么赔？

一、起付线和保额是什么？

答：

起付线（年度免赔额）是指一个保单年度内属于保障责任范围的，保险公司不予报销需要被保险人自己承担的金额，其中责任一医保范围内住院（含门特）医疗费用的起付线为2万（连续参保为1.5万元），责任二医保范围外住院药品费用的起付线为2万（连续参保为1.5万元），责任三特定自费药品费用的起付线为1万，责任四照护服务保险金，对于符合条件的人群，不设起付线。

保额是指一个保单年度内，保险公司每年累计的最高报销金额。其中责任一的保额为150万元，责任二的保额为100万元，责任三的保额为100万元，责任四500元/人/月，赔付至保单期结束。

二、什么时候能申请理赔？

答：“邑康保”的生效时间是2024年1月1日。2024年1月1日到2024年12月31日期间发生的本产品保障范围内的相关费用都可申请理赔。

保险公司完成承保出单后，被保险人便可根据“理赔须知”提示进行理赔申请。

三、25种特药是针对疾病来报销，还是25种药品购买就可以报销？

答：需满足《特定自费药品目录清单》中对疾病种类和适应症限制的约定，经指定专科医生诊断并开具处方，并且在“邑康保”指定医院门诊或指定药店购买的25种药品。

四、异地基本医疗保险参保人申请报销2024年度“邑康保”需要注意什么？

答：（1）被保险人在基本医疗保险参保地完成基本医保结算（含基本医疗保险、大病保险、公务员医疗补助等）后，方可享受“邑康保”待遇。

（2）对于参加异地基本医疗保险且持有江门市户籍证明或居住证的被保险人，出险时间须在户籍证明或居住证有效期内。否则本产品不承担相应的保险责任。

五、如果发生异地就医，会影响2024年度“邑康保”报销吗？

答：对于产品责任一、责任二发生异地就医：若被保险人为江门市基本医疗保险参保人，其在江门市以外定点医疗机构就医的，在约定赔付比例的基础上降低20个百分点后予以报销。

若被保险人为异地基本医疗保险参保人，其在基本医疗保险参保地以外定点医疗机构就医的，在约定赔付比例的基础上降低20个百分点后予以报销。

其他问题

一、个人参保后如何查询个人订单？

答：关注“邑康保”微信公众号，点击底部菜单栏“个人中心”-“订单查询”，即可查看。

二、就诊医疗机构是否有要求？

答：

责任一与责任二需要在医保定点医疗机构发生的相关医疗费用；

责任三：需在指定药店清单中的药店或者指定医院清单中的医院门诊购买药品；

责任四：须入住定点服务机构。定点服务机构是指由民政、卫健等部门按照“合理区域布局”“兼顾公立民营”“坚持自主申请”的原则确定的养老机构、医疗机构、医养结合机构等。

三、本产品可以续保吗？

答：本产品保险期间为一年，不保证续保，保险期届满，投保人需要重新向保险公司申请投保本产品。

四、“邑康保”是否可以退费？

答：如您不符合参保条件或信息填写错误需退费，投保期内可在“邑康保”微信公众号底部菜单栏“个人中心”-“订单查询”中直接在线操作退款。操作成功后，资金会在1-7个工作日内原路退回，具体到账时间以银行到账时间为准。

退费后就不能享受保障了，还请谨慎操作处理，如有疑问可以随时联系我们400-001-3666（工作日9:00—18:00）。

五、已支付成功，订单显示“已支付”是怎么回事呢？

答：“已支付”的意思就是：您已完成投保和支付动作，待2024年度“邑康保”保障生效（2024年1月1日）即可享受保障待遇了。

六、投保后，在公众号查询不到保单怎么办？

答：请您直接致电4000013666平台专属客服咨询（参保期9:00—18:00）。

【来源】邑康保