▲池晓玲，广东省名中医，岭南名医，中医哲学访问学者。主任医师，二级教授，博士生导师，博士后合作导师，国家卫生健康委员会中医临床重点专科负责人，国家中医药管理局中医临床重点专科负责人，全国名老中医药专家传承工作室指导专家，第六批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师，全国中医临床优秀人才研修项目指导老师，广东省首批名中医师承项目指导老师，广东省中医师承“薪火工程”指导老师，广州市优秀中医临床人才研修项目指导老师。

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

【基本资料】

钟某，男，时年49岁，患者因“腹胀8年余，不寐3年余，加重1月余”于2023年3月30日入院。

【发病过程】

患者自诉1994年体检发现乙肝小三阳，当时肝功异常(未见报告)，定期复查，肝功反复异常。2007年因肝功异常医生予阿德福韦脂抗病毒治疗，2015年因耐药换用ETV抗病毒治疗至今。2016年反复因腹胀至外院治疗，2020年因腹胀至我院住院治疗，诊断：1.慢性胃炎；2.结肠息肉(氩离子凝固术+活检钳钳除术)；3.乙肝表面抗原携带者，近期服用莫沙比利、吗丁啉、米曲菌胰酶片、法莫替丁等药物。三年前无明显诱因出现腹胀、不寐，入睡困难，入睡后易醒，近1月加重，为寻求进一步系统诊治，由门诊拟“慢性乙型病毒性肝炎”收入我科。

【首诊证候】

入院症见：患者疲倦乏力，腹胀，易烦躁焦虑，小便次数频(15-20次/日，夜尿1-2次)，大便调，寐不安，需口服劳拉西泮片助眠，近半年体重下降2-3kg。舌暗淡，有瘀斑，苔白腻，脉涩。

相关检查：血红蛋白 128↓g/L，铜蓝蛋白 13.9↓mg/dL，乳酸脱氢酶 119↓U/L。胃镜：慢性非萎缩性胃炎；上腹部MR：肝纤维化、慢性活动性炎症；轻度不均匀脂肪肝。

【治疗经过】

西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎，焦虑抑郁状态，慢性胃炎，脂肪肝（轻度）。

中医诊断：肝着病（痰瘀互结证）。

主要治疗：入院后予暂停劳拉西泮及吗丁啉药物口服。予恩替卡韦分散片口服抗病毒治疗，予健脾和胃、活血化瘀中药汤剂口服。重用外治疗法，予火龙罐等罐法治疗通腑消胀，予耳穴压豆、活血化瘀中药沐足等改善睡眠。

【中医外治疗法要点】

1、罐法综合治疗

辨证思路：患者舌苔白腻，舌肝胆区瘀血明显，患者肝气不舒，湿瘀蕴结于中焦，中焦脾胃运化失常，脾阳气不升，胃气不降，气机运化失常，气血运行受阻，阻滞血液成瘀，进而导致腹胀，火龙罐具有温、通、调、补之功效，可通肝经、温补脾阳，祛除痰湿、活血化瘀，选取中焦的对应身体前后部位及俞募配穴法，对重点穴位进行手法加强。

火龙罐处方：一周两次，每次30min，要求以局部皮肤潮红为佳，有透热感为度。施灸部位：背部、腰骶部、全腹部，手法加强穴：气门、章门、脾俞、胃俞、中脘、大横、神阙、天枢、气海、关元。取穴依据：期门为肝之募穴，章门脾之募穴，脾俞、胃俞为对应脏器背俞穴，中脘穴为胃之募穴，可双向调节胃肠蠕动，具有健脾和胃、降逆利水之效；大横穴为足太阴脾经腧穴，可健脾理气、散结除湿、通调肠胃；神阙穴在脐部正中央，脐通五脏，真气往来之门也；天枢穴为大肠之募穴，疏调肠腑、行滞理气，是腹部要穴，可调中和胃、健脾理气；气海为元气聚集之处，行气活血，通经散瘀；关元穴为小肠募穴，擅助气行水、益气固本。双足底涌泉穴用艾灸箱艾灸以引气归元，引热下行。指导患者饮温热水，勿开空调，勿吹风着凉，4-6小时后方可冲凉。

疗效观察：4月1日患者行火龙罐后自诉腹胀缓解，4月2日痞满证症状分级量化表评分为12分。4月5日患者行火龙罐治疗，4月6日痞满证症状分级量化表评分为7分。4月6日患者舌暗红，舌肝胆区瘀血好转，苔少许黄腻，诉少许口干，患者仍有虚火及瘀血，予停火龙罐治疗，从4月4日起行活血化瘀方中药沐足。4月6日及9日予行平衡火罐疗法祛除湿热，活血化瘀，调理中焦脾胃。肝俞、脾俞、胃俞、肾俞留罐10分钟，隔3日一次。

2、耳穴压豆治疗

辨证思路：患者当前工作压力大，平素性情急躁易怒，不良情绪导致肝气郁滞，肝脾气机失调，思虑太过，心神受扰。《素问·逆调论篇》云：“胃不和则卧不安”。损伤脾胃，气血生化乏源，中焦气机升降失常，津液不布，聚而生湿生痰，痰湿阻滞，又使气血运行不畅，导致气血不能上奉于心，心神失于濡养；思虑太过，劳心伤脾，损耗阴血，血不养肝，肝血亦亏，则肝疏泄功能失调，气机不畅，致津液代谢失常，日久酿生痰热，扰乱心神。患者失眠与脏腑关系密切，舌暗淡，有瘀斑，苔白腻显示患者有痰饮、水湿、瘀血等病理产物。

耳穴压豆取穴：取神门、心、肝、脾、肾、胃、神经系统皮质下、枕、神经衰弱区、神经衰弱点、耳背多梦区。取穴依据：神门、枕具有镇静安神利眠作用；神经系统皮质下具有调节大脑皮层兴奋和抑制功能；心主神明；肝主疏泄，可以疏肝解郁；脾可以健脾益气、养心安神；肾主骨生髓，可补脑益心，阴阳上下相互制约，脏腑功能的以平衡；胃穴可以和胃安眠；神经衰弱区及神经衰弱点为利眠要穴，可使患者入睡快；睡眠深沉穴和神经衰弱点对贴以加强睡眠深度，延长睡眠时间，提高睡眠质量。神经衰弱区及多梦区使大脑皮层抑制过程加强，入睡加快，睡眠深沉。耳穴压豆处方：隔日一次，每日按压3-5次，每次5分钟。

【治疗效果】

经过12天的治疗，至患者出院时，患者偶有腹胀，失眠状态明显改善，匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）由17分（睡眠质量很差）降至10分（睡眠质量还行）。患者日间小便频次7-10次，夜尿次数0-1次。患者各项自觉症状改善，中医症候积分58分降至23分。

【按语】

本案特点为患者为慢性乙型病毒性肝炎多年的肝病患者，针对腹胀、失眠等临床表现，西医治疗暂无特效药，可通过服用增加胃动力药物、抗失眠药物进行对症治疗。此患者大多检验检查指标均正常，但患者自觉症状明显且逐渐加重。患者在服用药物的过程中对药物的需求量上升，腹胀失眠相互影响，且慢慢药物已经不能解决问题，曾经夜深人静时候想过自杀，进而寻求中医方法解决。

池晓玲教授认为，外治之理即内治之理，对本案长期应用多类西药治疗效果不佳的患者，宜减少内服药物，采取中医特色外治疗法进行治疗。此个案中使用了火龙罐疗法、平衡火罐疗法、耳穴疗法、五行音乐疗法等，因患者久病体虚可以通过艾灸床以补阳气，但是患者虚不受补，易肝火上炎，遂选择火龙罐调理中焦气机运行、疏通肝气、温补脾阳，再加之中药沐足以引火下行活血化瘀，同时温通肾阳，司理膀胱气化功能，加之耳穴疗法温通肾阳、调和阴阳、调理脏腑，患者舌苔变化情况及时调整为平衡火罐。通过辨证施治患者腹胀、不寐、小便频数等症状好转，患者瘀血去除、中焦通调、固本培元，达到标本兼治的目的。以中医临床思维为指导，运用中医特色疗法，同时充分体现了中医特色疗法的灵活性，对痰瘀互结型慢性乙型病毒肝炎患者进行辨证治疗，取得良好效果。

（本案编写：邓燕妹、罗利娟、范井月、张朝臻）

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

【来源：池晓玲全国名老中医药专家传承工作室，指导专家：池晓玲 主任医师】