结核后肺疾病（post tuberculosis lung disease, PTLD）是指肺结核病“治愈”后遗留的慢性肺部病变—肺部影像学改变，伴或不伴呼吸道症状。研究表明既往肺结核病是慢阻肺的危险因素之一，特别是在结核病负担高的国家和地区。2023年慢阻肺全球创议（GOLD）将结核相关慢阻肺（TB-COPD）定义为慢阻肺的病因分类之一，进一步引起了对PTLD的关注。然而，PTLD与TB-COPD的关系，TB-COPD的定义、诊断及治疗策略等问题，尚有待进一步研究明确。

　　北京大学第三医院呼吸与危重症医学科孙永昌教授早在10年前就开始关注肺结核与慢阻肺的关系（Chin Med J, 2013）。近年来，孙教授团队研究了具有“陈旧性”结核病灶的慢阻肺患者临床和胸部影像学特征，以及吸烟对肺结核病患者的肺部病变的影响；并通过系列实验研究，探讨了烟草烟雾暴露对肺结核感染者巨噬细胞、NK细胞等免疫细胞表型和功能的影响。

　　2023年7月，孙永昌教授在《中华医学杂志英文版》（Chinese Medical Journal，JCR分区Q1，2021年IF 6.133分）再次发文，题为“Post-tuberculosis lung disease and chronic obstructive pulmonary disease”[1]，系统阐述了PTLD与慢阻肺的关系及最新研究发展。

　　主要内容

　　1. PTLD的定义及流行病学

　　第一届PTLD国际研讨会上提出PTLD定义为“结核病后遗留的慢性呼吸系统异常，无论是否有症状，至少部分可归因于既往结核病”[2, 3]。研究显示多达50%的结核患者在结核治愈后（或完成结核病治疗后），仍残留有咳嗽、乏力、虚弱、活动后气短等症状，影响生活质量，增加死亡风险。这种结核后遗症在胸部影像上表现为纤维化、空洞、支气管扩张等慢性损伤改变，可能同时会伴有肺功能降低。肺结核患者在结核治愈后仍有持续性肺功能异常的概率是正常人群的2-4倍，包括气流阻塞、限制或混合型模式。国外研究显示34%的受试者在完成抗结核治疗时有肺功能异常[4]，随访3年时仍有27.9%的患者有持续的肺功能异常，气流阻塞是最常见的形式[5]。

　　2. 结核相关慢阻肺

　　慢阻肺和肺结核是低中收入国家常见的两种呼吸系统慢性疾病。吸烟是慢阻肺的主要危险因素；而在低收入国家，肺结核是慢性气流受限的另外一个重要且独立的危险因素。孙永昌教授团队研究发现，我国北京地区和西藏地区慢阻肺患者中，肺部CT显示“陈旧性”结核病灶的病例超过40%[6,7]。他们的最新研究发现，吸烟的男性活动性肺结核患者，肺部空洞和肺气肿更严重，胸部X线评分显著高于非吸烟者。抗结核治疗2个月和6个月随访显示，吸烟结核患者的胸部X线评分显著高于非吸烟者，这表明吸烟可能加重结核病的肺部损伤[8]。

　　关于“结核后慢性气流阻塞”和“结核相关慢阻肺”是否是同一个概念曾存在争议。南非Allwood教授等分析吸烟相关气流受限和结核相关气流受限的差异，基于其特殊的生理、放射学、及病理学表现，提出结核相关阻塞性肺疾病的概念。最新的GOLD指南则提出根据病因进行分类，提出TB-COPD这一类别。

　　TB-COPD和吸烟相关慢阻肺患者在临床特征、胸部影像学、病理、机制方面的异同，见表1。考虑到烟草烟雾暴露与结核感染的协同作用，我们提出吸烟在TB-COPD的发生发展过程中也发挥着重要作用（图1）。

　　图1：TB-COPD的发病机制模式图。结核分枝杆菌感染后，导致活动性肺结核，部分易感宿主在完成抗结核治疗后，遗留有PTLD。烟草烟雾暴露是结核感染和PTLD的危险因素，在TB-COPD的发生过程中发挥着关键作用。缩略语：COPD：慢性阻塞性肺疾病；CS：烟草烟雾暴露；MMP：基质金属蛋白酶；Mtb：结核分枝杆菌；PTLD：结核后肺疾病；TB：结核病。

　　3. 有待破解的问题

　　目前对PTLD的定义和诊断标准具有较好的敏感性，而特异性较差；这可能会导致无症状的患者被过度诊断为PTLD。然而，单纯胸部影像学异常和无症状的生理学异常是否会对长期健康或死亡造成影响，仍不清楚。另外，还需要长期的研究数据来明确PTLD不同模式与患者预后（如肺功能下降）的相关性。

　　TB-COPD的诊断标准亟需制订，以便进行高质量的临床研究，明确目前推荐的、以吸烟相关慢阻肺为对象的药物治疗方案是否适用于TB-COPD。

　　参考文献

　　1. Gai XY, Allwood B, Sun YC. Post-tuberculosis lung disease and chronic obstructive pulmonary disease. Chin Med J (Engl). 2023;136(16):1923–1928.doi: 10.1097/CM9.0000000000002771.

　　2. Allwood BW, Byrne A, Meghji J, Rachow A, van der Zalm MM, Schoch OD. Post-tuberculosis lung disease: Clinical review of an under-recognised global challenge. Respiration 2021; 100: 751-63. doi: 10.1159/000512531.

　　3. Allwood BW, van der Zalm MM, Amaral AFS, Byrne A, Datta S, Egere U, et al. Post-tuberculosis lung health: perspectives from the First International Symposium. Int J Tuberc Lung Dis 2020; 24: 820-8. doi: 10.5588/ijtld.20.0067.

　　4. Meghji J, Lesosky M, Joekes E, Banda P, Rylance J, Gordon S, et al. Patient outcomes associated with post-tuberculosis lung damage in Malawi: a prospective cohort study. Thorax 2020; 75: 269-78. doi: 10.1136/thoraxjnl-2019-213808.

　　5. Nightingale R, Chinoko B, Lesosky M, Rylance SJ, Mnesa B, Banda NPK, et al. Respiratory symptoms and lung function in patients treated for pulmonary tuberculosis in Malawi: a prospective cohort study. Thorax 2021; 77: 1131-39. doi: 10.1136/thoraxjnl-2021-217190.

　　6. Liang Y, Yangzom D, Tsokyi L, Ning Y, Su B, Luo S, et al. Clinical and radiological features of COPD patients living at >/=3000 m above sea level in the Tibet Plateau. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2021; 16: 2445-54. doi: 10.2147/COPD.S325097.

　　7. Jin J, Li S, Yu W, Liu X, Sun YC. Emphysema and bronchiectasis in COPD patients with previous pulmonary tuberculosis: computed tomography features and clinical implications. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2018; 13: 375-84. doi: 10.2147/COPD.S152447.

　　8. Rao Y, Cao W, Qu J, Zhang X, Wang J, Wang J, Li G, Li D, Pei Y, Xu W, Gai XY, Sun YC. More severe lung lesions in smoker patients with active pulmonary tuberculosis were associated with peripheral NK cell subsets. Tuberculosis (Edinb). 2023;138:102293.

　　本 期 作 者

　　孙永昌 主任医师

　　教授，北京大学第三医院呼吸与危重症医学科主任，北京大学医学部慢性气道疾病研究中心主任。

　　学术兼职：中华医学会呼吸病学分会常委兼秘书长、慢阻肺学组副组长；Chinese Medical Journal副总编辑；中华结核和呼吸杂志副总编辑。

　　盖晓燕 医学博士

　　北京大学第三医院呼吸与危重症医学科，副主任医师，副教授，硕士生导师。

　　主要研究方向为慢性气道疾病。主持及参与国家自然科学基金和北京市科研项目多项，以第一作者发表SCI论文及核心期刊论文10余篇。

　　Brian Allwood 教授

　　南非Stellenbosch大学Tygerberg医院呼吸科教授，长期致力于结核后肺疾病及结核相关慢阻肺的研究。

　　第一届及第二届国际结核后肺疾病论坛（2019年&2023年）大会主席。

　　本文仅代表作者个人观点

　　仅供医务人员参考

　　欢迎投稿至：conwhite_8@hotmail.com