8月31日，笔者从微信公众号“清远医保”获悉，新一期医保热点问答汇总出炉，本期热点包括退休补划拨、住院报销、报销限制等，快来看看有没有你所关心的医保疑问吧。

市民问：我在清城区参加灵活就业人员医疗保险，之前每个月的医疗账户资金返还金额是110元，但从2023年4月开始返还金额只有76元。麻烦处理医疗账户资金返还金额变少的问题。

医保答：经核查，市民医保个人账户每月划拨金额无误。市民2022年9月至12月的缴费基数为2906元，因此每月划拨金额为2906×2%=58.12元；市民2023年1月至7月的缴费基数为3800元，因此每月划拨金额为3800×2%=76元。

根据有关医保政策规定，自2022年9月1日起，在职职工医保个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，月计入标准为本人参保缴费月基数的2%。

市民问：我是今年3月退休的（事业单位），7月6日才收到单位通知需个人到市社保局办理医保卡退休手续。我在7月10日到市社保局二楼办理了相关手续，但直至今天打开手机医保卡还是暂停参保状态，当时工作人员说4-6月的医保金也不能补，我觉得很不合理，希望相关部门处理医疗账户余额不能补划拨的问题。

医保答：经核查，市民于2023年3月达到法定退休年龄，没有缴纳2023年4月至7月的清远市职工医保费用，于2023年7月办理职工医保在职转退休手续。根据相关规定，市民没有缴纳清远市职工医保费用期间，无医保个账资金划拨；自办理在职转退休手续次月起享受退休医保个账资金（即自2023年8月起）。因市民已办理退休手续，所以参保状态显示为“暂停参保”，并不影响市民正常享受退休职工医保待遇。

市民问：我在清远市参保，但在广州市定点药店使用清远市医保余额，显示无法完成支付，刷电子医保二维码的时候被提示“无效”。希望核实原因，没有随身携带清远市实体社保卡，想了解一下无法使用清远市医保余额进行支付的问题。

医保答：社保卡实体卡状态异常、在社保卡发卡银行预留的个人信息过期，这两种情况均可导致市民无法使用医保电子凭证。建议市民到清远市社保卡发卡银行核查社保卡状态是否正常。若社保卡实体卡在正常使用状态下，仍无法正常使用医保电子凭证，请提供支付失败代码给市医保服务中心（0763-3389083）处理。

市民问：我参加了清城区职工医疗保险，现在通过微信小程序“我的社保卡”和“粤省事”查询到我的基本医疗保险开通险种及生育保险显示为接入中，希望相关部门处理解决这个问题。

医保答：经核查，市民参加清远市职工医保时间为2021年1月至4月、2021年12月至2023年7月，累计缴费24个月，现清远市职工医保参保状态为正常参保状态。请市民通过以下路径再次核实：微信小程序“粤医保”-参保地市选择清远市-医保查询-参保情况。

根据有关医保政策，从2020年1月起，职工医疗保险和生育保险合并征收，参保人享受生育保险待遇资格和条件与职工医疗保险一致，即自缴费次月起享受相应待遇，用人单位停止缴费的次月起停止享受生育保险相关待遇。

市医保服务中心工作人员已多次致电市民，但市民并无接听，如仍有疑问，请致电市医保服务中心：0763-3389083。

市民问：哌柏西利与氟维司群联用能报销吗？有没有什么医保限制？

医保答：经核查，两种药品均为医保目录范围内用药，其中哌柏西利胶囊为乙类限制用药，限激素受体（HR）阳性、人表皮生长因子受体2（HER2）阴性的局部晚期或转移性乳腺癌，符合上述条件的患者使用该药按乙类药品报销，不符合条件的患者使用该药按自费处理；氟维司群注射液为乙类用药，无限制使用条件，可以纳入报销。

如仍有疑问，请致电市医保服务中心：0763-3389083。

市民问：家里人最近发生交通意外了，但是对方撞人之后逃跑了，家人被送到医院就医住院，请问这种情况的住院费医保可以报销吗？

医保答：1.根据《中华人民共和国社会保险法》规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗支付范围。因交通事故、医疗事故等其他存在第三方赔付责任应予以支付的费用，医保不予支付，第三方不支付或者无法确定第三方的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

2.结合市民所述情况，若公安机关在立案3个月内无法找到肇事者，请市民提供交通责任认定书、无法找到肇事者等相关证明，出院记录、费用清单、发票、社保卡等资料到参保所属医保经办机构申请先行支付。

南方+记者 黄剑琴 贺欢

通讯员 清远医保

---

点击图片，一键报料↓↓↓