摘  要

　　背景  COPD和成人发作型哮喘(AOA)是最常见的非传染性呼吸道疾病。为满足更早期识别和预防疾病的临床要求，有必要对危险因素进行全面总结。本文对AOA和COPD的非遗传(暴露性)危险因素进行了系统总结并有目的地对其危险因素进行了比较。

　　方法本综述对PubMed数据库相关文献进行了筛选，应用系统评价和荟萃分析评估AOA或COPD的至少一种生活方式或环境危险因素。

　　成果共归纳了75篇综述，明确了众多与AOA和COPD相关的危险因素，分别有43种和45种，比如吸烟、高BMI、木尘接触等都是AOA的危险因素，而吸烟、空气污染、低BMI、职业性粉尘接触和饮食等因素也被认为与COPD患病有关。

　　结论本文确认了与COPD和哮喘相关的众多危险因素，并着重强调了其异同点。这一综述的结果可用于早期锁定和识别COPD或AOA的高危人群。

　　背  景

　　COPD是最常见的慢性呼吸道疾病之一，患病率从3.6%到10.1%不等，是目前全球第三大死亡原因。除COPD外，全球估计还有3亿儿童和成人患有哮喘，根据以前研究，AOA发病率在近20年来持续上升。同时，部分哮喘患者会在后期出现COPD临床症状，反之亦然。对于同时表现COPD和哮喘特征的患者，将其称为哮喘-COPD重叠综合征 (ACOS)，其预后与仅有哮喘和COPD的患者相比更差。由于这两种情况有相当多的重叠，这可能意味着危险因素也有重叠。COPD和AOA均具有较高的疾病负担，因此早期发现和预防是关键。先前研究表明，发展为COPD或AOA的非遗传危险因素有相似之处，然而，目前尚无比较COPD和哮喘危险因素的综述。本综述的目的就是揭示COPD和AOA的所有非遗传危险因素的异同点，确定两者的相似性和差异性。

　　方  法

　　搜索策略

　　本研究对COPD和哮喘的危险因素进行了全面回顾与系统收集，同时评估了多系统回顾与meta分析。我们搜集了PubMed截至到2023年2月1日的文献，并对相关文献进行了多轮筛选，应用系统评价和meta分析以评估AOA或COPD的至少一种生活方式或环境危险因素。

　　数据提取

　　数据提取由一个审查员执行，另一位从随机的10%中提取数据以进行质量控制。采用JBI系统评价和研究综合检查表，检查纳入文献的研究质量和不良风险，对每个方面都进行了打分，得分从1分 (表现差) 到11分 (表现好)，对于没有荟萃分析的研究，最高得分为10分。

　　结  果

　　文献检索文献检索流程见图1

　　图1 文献检索流程

　　经过多轮筛选，75篇符合条件的文章被纳入本综述。其中，45篇关注COPD的危险因素，28篇关注哮喘，还有2篇两者皆涵盖。

　　表1和表2分别描述了纳入文献的AOA和COPD的危险因素，表3和表4分别列出了所发现的危险因素及其相应的效应大小，JBI评分范围在5到11之间。

　　哮喘

　　空气污染和化学品接触

　　8篇文献将接触化学物质或空气污染确定为哮喘的危险因素。研究发现，多种空气污染类型与哮喘发病有关，如二氧化氮、颗粒物和臭氧。与低水平暴露(⩽22.5 µg·m−3)相比，室内高水平甲醛暴露（>22.5 µg·m−3)与哮喘风险增加相关。另外有报告称，家庭接触挥发性有机化合物(VOCs)均会增加哮喘风险。职业性和非职业性农药接触也都为危险因素。此外，高暴露于对邻苯二甲酸酯或使用家用油漆更易引起哮喘。但是并没有发现接触清洁产品或摄入花生四烯酸与哮喘风险增加之间有显著关联。

　　早期生活暴露

　　4篇文献认为早期生活暴露是后期哮喘的危险因素。研究认为儿童中期和出生时高体重可能会增加哮喘风险。同时，早产也被认为是危险因素之一，但相关研究得出的结果并不具有统计学意义。此外，与出生体重在2500-4000 g之间的婴儿相比，低出生体重（<2500 g）婴儿有较高的哮喘风险。最后，有团队进行了生命早期维生素D缺乏与后期罹患哮喘关系的研究，但未发现有显著关联。

　　营养和体重状况

　　4篇文献关注营养或体重相关的危险因素。有团队发现，超重和肥胖与哮喘发病有关。与健康BMI相比，超重和肥胖者发生哮喘的mOR分别为1.38（95% CI 1.17-1.62）和1.92（95% CI 1.43-2.59）。该研究结果与另一团队一致，他们发现BMI⩾30 kg·m−2的参与者的mOR为2.02 (95% CI为1.63-2.50)。此外，较低的血浆锌和硒水平可能是哮喘的危险因素。

　　职业暴露

　　6篇综述探讨了与哮喘相关的职业危险因素。首先，两项研究同时关注了接触清洁产品与哮喘发病的关系，他们发现接触清洁产品的护理人员罹患哮喘的风险增加。其次，暴露于工作场所刺激物（如氯化物）或接触木屑也属于引发哮喘的危险因素。第三，有研究发现有机粉尘的暴露会引起哮喘发病。最后，接触过硫酸盐如头发漂白剂，会导致理发师的哮喘。

　　生理、个人和社会经济特征

　　11篇综述研究了生理、个人或社会经济危险因素。首先，接触绿色环境。有研究发现，处于绿色环境会增加哮喘发作风险，但许多研究却得出不一致结论。第二，使用对乙酰氨基酚，与未接触的个体相比，使用者患哮喘的风险增加。第三，与家庭环境相关的因素，如城乡、室内真菌、室内饲养毛绒宠物、霉菌。通过比较分别生活在城乡环境的人群，研究人员发现生活在城市地区的人群患哮喘风险增加。同样，接触青霉菌、曲霉和枝孢霉等室内真菌的人群也可能比接触较少者增加患哮喘风险。此外，在室内饲养毛绒宠物或接触霉菌，都被认为是引起哮喘的危险因素。第四，环境温度与社会经济地位（SES）。有团队研究了环境温度每降低1°C对哮喘风险的影响，但无统计学意义上的显著差异。研究发现SES越低，罹患哮喘风险越大。第五，性别。不同研究对何种性别患迟发性哮喘风险更高的问题得出了不同结论。第六，吸烟。有两项研究都对吸烟是否为哮喘的危险因素进行了探讨，其中一项认为吸烟是保护因素，另一项却发现吸烟为危险因素。此外，处于二手烟环境也与哮喘发病相关。第七，青春期平均年龄。早于青春期平均年龄是哮喘的危险因素，而晚于青春期平均年龄则是保护因素。最后，月经初潮。月经初潮年龄越小与哮喘风险增加相关。

　　COPD

　　空气污染和化学暴露

　　通过分析19篇综述，共得出6种与之相关的危险因素。研究发现，环境细颗粒物 (PM2.5) 暴露水平和NO2水平皆为引起COPD的危险因素，PM2.5或NO2每升高10 μg·m-3与COPD之间存在显著相关性。此外，室内空气污染也和COPD发病相关。职业性和非职业性农药接触都被认为是罹患COPD的可能危险因素。同时，生活在污染地区，或暴露于蒸气、气体、粉尘和烟雾中都会增加COPD发病风险。

　　早期生活暴露

　　12篇综述描述了早期生活中存在的危险因素，其中6篇关注早年生活中的呼吸问题和COPD风险。有研究认为儿童哮喘、母亲在孕期和孩子处于儿童期时吸烟、儿童虐待和低出生体重是COPD的危险因素，但也有研究认为COPD与儿童环境吸烟暴露或早产没有相关性。儿童哮喘也与COPD发病有关，儿童喘息会增加后期患COPD的风险。

　　营养及体重状况

　　10篇综述确定了营养或体重相关因素是COPD的危险因素，其中5篇认为低BMI是COPD的危险因素。超重和肥胖也与COPD之间存在关联，但发现这是一个保护性因素。有研究显示西式饮食（以摄入大量精细化谷物、红肉和加工肉类、饱和脂肪、糖果和甜点为特征）会增加COPD的发病风险，但也有其他团队的研究结果却没有得出具有统计学意义的结论，但他们发现健康的饮食模式，即富含水果和蔬菜，可以降低COPD风险。此外，缺乏维生素D、饮酒史、大量食用红肉和加工肉类都是引起COPD的危险因素。

　　职业暴露

　　11篇综述确定了职业暴露与COPD风险增加相关。其中8项研究发现，接触粉尘的工人罹患COPD的风险增加。GUILLIEN和FONTANA的团队均发现COPD与农业工作之间存在关联。另外，工作场所刺激物如氯化物或焊接烟雾也与COPD发病之间有联系。

　　生理、个人和社会经济特征

　　20篇综述对COPD的生理、个人和社会经济危险因素进行了研究。其中大部分研究认为主动吸烟和二手烟是COPD的危险因素。咀嚼烟草的女性和吸食水烟罹患COPD风险也增加。多项研究发现低SES会引起COPD发病风险增加。老龄也被认为是COPD的危险因素之一。

　　此外，生物标志物被确定为危险因素。与健康对照组相比，血清同型半胱氨酸升高与COPD风险之间存在关联，且血清同型半胱氨酸升高与吸烟有关。有几种炎症标志物也与COPD风险相关，如c反应蛋白水平、白细胞、IL-6 、IL-8、纤维蛋白原，但研究并未发现COPD和肿瘤坏死因子-α水平之间有显著关系。

　　生活在高海拔地区 (>1500米) 可能为COPD的危险因素，但这并非是一个独立的危险因素。交通负荷也与COPD 的发病有关，然而其结果并不是非常显著。同时，居住在农村和城市地区皆被视为危险因素，然而，只有农村地区的结果是显著的。另外，有研究发现男性患COPD风险更高。他们还报告了住房通风不良和复发性呼吸道感染会增加患COPD风险。类风湿关节炎史、银屑病史、肺结核史也被确定为COPD的危险因素。最后，当父母中有一人罹患COPD时，患病风险增加。

　　讨  论

　　据我们所知，这是第一个对COPD和哮喘的非遗传危险因素进行概述和比较的综述，确定了AOA的43个危险因素和COPD的45个危险因素。

　　AOA

　　木屑工人患哮喘的风险增加，这表明职业因素在哮喘发展中起重要作用，这也得到了KENNEDY团队所研究的哮喘特异性工作暴露矩阵的支持。第二，较高的BMI和哮喘风险增加之间存在很强的关联。相比于正常BMI人群，在超重和肥胖人群中都发现了这种联系。在一篇研究AOA的综述中也发现，女性与迟发型哮喘相关，但其潜在机制尚不清楚。然而，在另一篇综述中，男性也被认为是一个危险因素。最后，几种化学物质暴露也与哮喘有关，如甲醛、VOCs、杀虫剂和邻苯二甲酸盐。有三篇综述将吸烟作为一种危险因素。第三，没有显示出吸烟与风险增加的联系，只包括了两篇关于吸烟的综述且结果相互矛盾。我们没有区分过敏性哮喘和非过敏性哮喘，因为这在综述中没有明确说明，但由于我们关注的是成人发作型哮喘，大多数可能是非过敏性病例。

　　COPD

　　主动吸烟和室内生物燃烧是COPD的主要危险因素。尽管这些研究大多在低收入国家进行的，但它强调了接触颗粒物的重要性，以及适当通风和在室内使用低损害生物燃料的必要性。环境PM2.5和NO2浓度会增加COPD风险，这凸显出制定减排政策的重要性。室外早期生活暴露，如儿童哮喘和呼吸系统问题是COPD的危险因素。这表明需优先考虑儿童呼吸道健康，因为其后果可能会持续到成年。

　　三篇综述报道了西方不健康的饮食会增加COPD风险，五项研究确定低BMI是一个危险因素。COPD的发展可能与氧化应激有关，同时发现某些食物可能具有保护作用。这表明预防工作可以通过包括戒烟以外的生活方式和营养咨询之类的措施来达到这种保护效应。8项综述认为职业粉尘是一个危险因素，表明应尽力减少工作场所的粉尘接触和（或）为工人提供防护设备以降低风险。最后，四项研究发现，父母COPD史是独立于特定基因变异的危险因素，这也许对早期发现风险人群有所帮助。

　　区别与联系

　　本综述也旨在研究COPD和哮喘危险因素间的异同。一个主要的区别是BMI，高BMI是哮喘的危险因素，COPD反之。其次，男性和女性都被发现是AOA的危险因素，而男性有更高的COPD风险。但由于吸烟行为的改变，目前两者COPD患病率接近相等。

　　我们也发现了一些相似之处。首先，对于这两种疾病，低出生体重和早产被提示为危险因素，尽管早产在这两种疾病中都没有统计学意义。第二，多项综述中都发现职业性粉尘接触是COPD和AOA的危险因素，提示预防具有重要价值。第三，主动和被动吸烟都是COPD和AOA的重要危险因素。最后，以NO2和PM2.5形式存在的环境污染、农药接触和工作场所刺激物被发现是COPD和AOA的危险因素。

　　优势与意义

　　本研究具有如下创新点：首先，我们对两种常见病的高危因素进行了系统回顾，并提供了非遗传危险因素的概述，这将有助于进一步制定预防战略，并有助于对这两种疾病进行正确的分类。其次，对数据进行了部分筛选和提取，以减少纳入和提取数据的偏倚。最后，本文包含了哮喘和COPD的大多数非遗传危险因素。本综述概述了哮喘和COPD的危险因素，为早期识别和预防提供了对象，也为节省大量资金并提高生活质量提供了可能。此外，通过强调COPD和AOA危险因素的差异，这意味着可针对特定的风险人群制定相应干预措施。此综述也强调了需要更多研究的领域。很少有综述关注成人发作型哮喘，关注AOA者更少。与儿童哮喘相比，AOA预后更差，需要对这一特定人群进行更多的研究。

　　结  论

　　在该综述中，我们提供了COPD和AOA的非遗传危险因素的总结。重要的是，这两种疾病都有一些已知的肺部损伤和非遗传因素，如吸烟和职业暴露。同时一些危险因素也存在一些差异，比如BMI和空气污染。为了更好地了解这些危险因素，我们应该对AOA进行更多的研究。总的来说，本次研究的结果有助于在诊断时区分这些疾病，并通过确定危险人群，更有针对性和更早地识别病例。

　　个人观点

　　本综述详细研究了哮喘和COPD相关的各项高危因素，如空气污染、吸烟、BMI指数、职业暴露等，这对哮喘和COPD的早期识别和干预具有重要意义。但此综述中关于成人发作期哮喘的研究很少，大多数的研究来自于儿童哮喘，儿童期哮喘的高危因素(持续到成年)与成人发作期哮喘的高危因素不同会对研究结果有一定影响。关于进一步研究AOA高危因素，提高患者生活质量，克服现有局限性，还需更多的临床实验研究证实。

　　本 期 作 者

　　闵娇 硕士研究生

　　苏州大学附属第一医院，呼吸与危重症医学科

　　雷伟 主任医师

　　苏州大学附属第一医院，呼吸与危重症医学科副主任，医学博士，博士后，主任医师，副教授，博导

　　中国老年医学学会呼吸病学分会哮喘学组委员

　　江苏省预防医学会呼吸系统疾病预防与控制专业委员会常委兼秘书

　　江苏省医学会呼吸病学分会慢阻肺学组副组长

　　本文仅代表作者个人观点

　　仅供医务人员参考

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