普通门诊待遇是多少？

特定病种门诊待遇是多少？

住院起付线是多少？医保能报多少？

大病保险要另外申请吗？

最高报销额度多少？

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一文解答您的医保问题

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起付线：

起付线指的是医保基金的起付标准，医疗费用过了起付线，医保才开始进行报销。

封顶线：

封顶线指的是医保基金的最高支付限额，也就是参保人在一个年度内累计能从医保基金获得的最高报销金额。

支付比例：

支付比例是指起付标准以上至最高支付限额以下，医保基金对参保人员医疗费用的报销比例。

/ 肇庆市城乡居民 /

基本医疗保险待遇

目前城乡居民基本医疗保险参保人员在一个医疗保险年度内发生的普通门诊封顶线为230元，住院基本医保封顶线为22万元，大病保险最高支付限额为40万元。

普通门诊待遇：

居民医保参保人在选定的定点医疗机构发生的医保政策范围内医疗费用支付比例：一级及以下定点医疗机构60%；二级定点医疗机构55%；三级定点医疗机构50%。年度最高支付限额为230元。

特定病种门诊待遇：

目前我市纳入基本医疗保险特定病种门诊的病种56种，统筹基金每季度（或年度）最高支付限额标准实行当季度（或年度）有效、不滚存、不累计。

门特不设起付线，政策范围内支付比例不低于普通门诊统筹标准，其中以下病种政策范围内支付比例参照住院标准执行：

▲精神分裂症；

▲分裂情感性障碍；

▲持久的妄想性障碍（偏执性精神病）；

▲双相（情感）障碍；

▲癫痫所致精神障碍；

▲精神发育迟滞伴发精神障碍；

▲慢性肾功能不全（血透治疗）；

▲慢性肾功能不全（腹透治疗）；

▲恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗）；

▲恶性肿瘤（放疗）；

▲地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血）

除上述病种外的其他病种市内就医政策范围内支付比例，居民医保：一级85%、二级75%、三级65%。门特异地就医支付比例下调幅度与基本医疗保险住院异地就医下调幅度一致。

患有多种门特病种的参保人，最多选择其中5个病种享受相应的门特医疗待遇。门特医疗待遇总费用不得超过医保统筹基金年度最高支付限额。参保病人患病住院期间不得同时享受门特医疗保险待遇。

目前我市纳入基本医疗保险特定病种门诊的病种56种，各病种报销限额见下表。

住院待遇：

▲基本医保：

市内就医，一级及以下、二级、三级定点医疗机构住院发生的合规医疗费用，起付线分别为400元/次、800元/次、1200元/次。

参保人在市内定点医疗机构发生的起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内医疗费用，医保基金支付比例：一级医疗机构90%，二级医疗机构80%，三级医疗机构70%，基本医疗保险年度支付限额为22万元。

治疗恶性肿瘤（限放疗、化疗、内分泌治疗、生物靶向药物治疗、免疫治疗或手术治疗）、地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血）、慢性肾功能不全（尿毒症期，限血液透析或腹膜透析）的，支付比例再提高5个百分点，同时符合上述2种（含2种）情形以上的，支付比例不累计提高。

居民医保参保人发生符合政策规定的住院分娩医疗费用，阴式分娩限额支付1200元。属于剖宫产、多胞胎产及分娩期间合并治疗妊娠并发症或自身疾病的，按住院待遇有关规定纳入居民医保基金支付范围。

▲大病保险

起付标准。根据我市统计部门公布的城乡居民年人均可支配收入情况，我市2023年大病保险起付标准设定在1.5万元（含城乡居民医保起付线）。

报销比例。市内就医支付比例：1.5～10万元（含10万）的合规医疗费用给予60%，10万元以上的合规医疗费用给予70%；市外就医在市内就医支付比例基础上下降一定幅度，具体幅度与基本医保市外就医保持一致。

适当向困难群体倾斜。对特困供养人员、最低生活保障对象等困难群体下调大病保险起付标准，提高报销比例，不设年度最高支付限额，市内市外就医支付比例相同。特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童的起付标准下调80%（即3000元），对超过起付标准以上部分的合规医疗费用支付比例统一80%；最低生活保障对象和返贫致贫人口起付标准下调70%（即4500元），对超过起付标准以上部分的合规医疗费用支付比例统一75%。

年度累计最高支付限额。2023年居民大病保险最高支付限额为40万元。

保费标准。大病保险保费不需个人另行缴纳，从城乡居民医保基金中按规定拨付。

/ 肇庆市城镇职工 /

基本医疗保险待遇

目前城镇职工基本医疗保险参保人员在一个医疗保险年度内发生的普通门诊封顶线为1836元，住院基本医保封顶线为30万元，大病保险最高支付限额为50万元。

普通门诊待遇：

职工医保参保人在选定的定点医疗机构发生的医保政策范围内医疗费用支付比例：一级及以下定点医疗机构为在职职工65%、退休人员70%，二级定点医疗机构为在职职工60%、退休人员65%，三级定点医疗机构为在职职工55%、退休人员60%。年度最高支付限额为1836元。

特定病种门诊待遇：

目前我市纳入基本医疗保险特定病种门诊的病种56种，统筹基金每季度（或年度）最高支付限额标准实行当季度（或年度）有效、不滚存、不累计。

门特不设起付线，政策范围内支付比例不低于普通门诊统筹标准，其中以下病种政策范围内支付比例参照住院标准执行：

▲精神分裂症；

▲分裂情感性障碍；

▲持久的妄想性障碍（偏执性精神病）；

▲双相（情感）障碍；

▲癫痫所致精神障碍；

▲精神发育迟滞伴发精神障碍；

▲慢性肾功能不全（血透治疗）；

▲慢性肾功能不全（腹透治疗）；

▲恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗）；

▲恶性肿瘤（放疗）；

▲地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血）

除上述病种外的其他病种市内就医政策范围内支付比例，职工医保（不区分在职或退休）：一级90%、二级85%、三级80%，门特异地就医支付比例下调幅度与基本医疗保险住院异地就医下调幅度一致。

患有多种门特病种的参保人，最多选择其中5个病种享受相应的门特医疗待遇。门特医疗待遇总费用不得超过医保统筹基金年度最高支付限额。参保病人患病住院期间不得同时享受门特医疗保险待遇。

目前我市纳入基本医疗保险特定病种门诊的病种56种，各病种报销限额见下表。

住院待遇：

▲起付标准。　

参保人在市内就医，职工医保起付标准：一级定点医疗机构（含未定级的医疗机构）400元/次，二级定点医疗机构800元/次，三级定点医疗机构1200元/次。市外转诊或自主选择市外就医的起付标准为市内同级定点医疗机构起付线标准的120%。

▲支付比例。

参保人在市内定点医疗机构发生的起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内医疗费用，医保基金支付比例：一级定点医疗机构在职91%、退休93%，二级定点医疗机构在职85%、退休90%，三级定点医疗机构在职80%、退休85%。

大病保险待遇：

▲起付标准。我市2023年职工大病保险起付标准设定在1.0万元（含职工医保起付线）。

▲报销比例。市内就医支付比例：1.0～5万元（含5万）的合规医疗费用给予80%，5～10（含10万）的合规医疗费用给予85%，10万元以上的合规医疗费用给予90%，市外就医在市内就医支付比例基础上下降一定幅度，具体幅度与基本医保市外就医保持一致。

▲适当向困难群体倾斜。对特困人员、最低生活保障对象、返贫致贫人口下调大病保险起付标准，提高报销比例，不设年度最高支付限额，市内市外就医支付比例相同。特困人员、最低生活保障对象、返贫致贫人口的的起付标准下调80%（即2000元），对超过起付标准以上部分的合规医疗费用报销比例统一为90%。

▲年度累计最高支付限额。2023年职工大病保险最高支付限额为50万元。

▲保费标准。2023年度大病保险按每人每月16.4元，按规定从参保人医保个人账户基金代扣。

来源：肇庆医疗保障

编辑：伍泳燕

编审：黄咏欣 李欣颖

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