2022年底随着疫情管控政策的放开，我国经历了“全民首阳”，这之后，新冠似乎“销声匿迹”。而近日我们身边及网络上逐渐出现“二阳”的声音，实际上，根据疾控中心监测数据，4月中下旬以来全国报告的新冠确诊病例数确呈上升趋势，新冠再次进入大众视野，引发关注1。而现在有这样一个群体，正对病毒的“卷土重来”存在着深深的焦虑和担心，即罹患哮喘的儿童患者及家属。本期我们来谈一谈哮喘儿童应如何应对新冠疫情的再次冲击。

　　做好自我防护与管理，轻松应对新冠二次来袭

　　现有研究证据表明，哮喘的存在并不会增加患儿对新冠病毒的易感性，且不会导致合并COVID-19时病情更严重2；相反，哮喘控制水平在COVID-19期间与既往同期相比显著提高，哮喘恶化和急诊就诊次数减少（可能与封锁期间限制了病毒性疾病的传播，减少了与哮喘诱因的接触有关）3。因此患儿及家属不必对新冠疫情的再发过于恐慌。但需要注意的是，患儿仍需做好基本防护，尽量减少出门，如必须出门需正确佩戴口罩，加强手卫生和个人卫生护理。居家时多换气、通风，注意减少对空气吸入性过敏原的暴露，警惕消毒剂使用引发的气道高反应。饮食起居方面确保摄入充足、均衡的营养物质、适当饮水，充足的睡眠和适量的室内运动也非常重要4。

　　除了应对新冠的一般防护措施外，患儿及家属还应通过多种手段进行此期间哮喘控制情况的自我评估与监测。如通过峰流速仪掌握哮喘发作规律并相应调整用药；通过儿童哮喘控制问卷了解疾病控制的水平；通过哮喘行动计划（asthma action plan,AAP）3个区带（绿色、黄色、红色）对症状严重程度的描述，调整在不同情况下需要应用的药物和采取的治疗措施4。

　　家庭雾化吸入治疗彰显优势，ICS抗炎“C位”担当

　　哮喘患儿需要长期规范用药，以控制症状和减少急性发作风险。近年来，雾化吸入疗法凭借其药物用量少、起效快、安全可靠等优势，已经逐渐发展为小儿喘息性疾病的主要治疗措施5。在疫情防控特殊时期，为避免频繁往返医院，家庭雾化吸入治疗在哮喘儿童中显示出独有的优势。《糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用中的专家共识（2018年修订版）》即已指出，家庭雾化吸入疗法可大大提高给药的及时性、方便性和舒适度，且其疗效与在医院雾化治疗一致。

　　哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，气道炎症是所有类型哮喘的共同病理基础，且存在于哮喘的各个阶段。糖皮质激素是抗炎效果最强、作用靶点最广的抗炎药物，吸入性糖皮质激素（inhaled corticosteroid，ICS）是哮喘治疗的基石6，从源头及多个环节抑制气道炎症的发生（图1）7,8。ICS雾化吸入适用于所有年龄段儿童的急、慢性哮喘，且是学龄前儿童最合适的给药方法9。国内已上市的可用于儿童雾化吸入的ICS包括二丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松3种。其中布地奈德是最新版世界卫生组织儿童基本药物目录（适用于12岁以下儿童）中优先推荐的抗哮喘ICS10，其在保留较高亲脂性的同时具有高亲水性，更易透过气道黏液层，独特的酯化作用还可增加药物的呼吸道和肺部选择性，大大延长了局部抗炎作用时间11。丙酸氟替卡松具有高亲脂性，表观分布容积大、半衰期长，在相同剂量和吸入装置条件下全身不良反应潜在危险较布地奈德和二丙酸倍氯米松大12，仅适用于4~16岁儿童轻中度哮喘急性发作的治疗13。

　　图1：ICS是哮喘抗炎治疗的基石，从多个环节抑制气道炎症

　　贯彻居家规范治疗理念，儿童哮喘雾化给药具体办法

　　哮喘预干预：居家管理期间，如患儿出现喘息的先兆症状（如明显咳嗽），家属可提前调整药物使用剂量，而不必等到哮喘发作时再调整4。

　　急性发作处理：当哮喘急性发作时（如出现喘息发作和呼吸困难等症状），予以速效β2受体激动剂，同时可联合ICS雾化吸入。早期应用大剂量ICS不仅有助于哮喘急性发作的缓解，同时有助于预防进行性加重4。用法用量：沙丁胺醇或特布他林：体重≤20kg，2.5mg/次；体重＞20kg，5mg/次。重复1次，后根据治疗反应和病情逐渐延长给药间隔；联合雾化ICS：布地奈德混悬液1mg/次或丙酸倍氯米松混悬液0.8mg/次或丙酸氟替卡松混悬液0.5mg/次14。

　　对β2受体激动剂治疗反应不佳的中重度患儿以及夜间易发哮喘和多痰的患儿，应尽早使用短效抗胆碱能药物如异丙托溴铵雾化吸入以增加支气管舒张效应，用法用量：体重≤20kg，250μg/次；体重＞20kg，500μg/次4。

　　慢性持续期/临床缓解期维持治疗：雾化吸入ICS作为长期控制药物，应根据哮喘儿童年龄及哮喘控制情况每日予以相应剂量ICS进行维持抗炎治疗，以达到控制哮喘和减少急性发作的目的。每1-3个月进行控制评估，如控制不佳则考虑升级治疗，增加雾化吸入药物剂量或联用其他控制药物13,14。

　　GINA 2023指出，ICS是5岁及以下哮喘患儿长期控制治疗的首选药物。其中低剂量雾化吸入布地奈德（0.5mg/d）是唯一推荐的可用于1-4岁儿童哮喘维持治疗的糖皮质激素。对于大龄儿童，也可予以其他ICS如二丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松雾化吸入，作为长期控制的单药治疗或联合方案的基石用药15。

　　图2.GINA 2023 5岁及以下哮喘患儿维持缓解治疗

　　图4.不同年龄段“低剂量”ICS（布地奈德雾化吸入是唯一可用于1-4岁儿童的ICS）

　　避免呼吸道感染，免疫调节剂辅助增强患儿免疫力

　　哮喘患儿的气道持续慢性炎症可抑制上皮细胞干扰素的产生，损害其免疫防御功能，导致无法有效阻止病毒扩散至下呼吸道16。而研究表明，呼吸道病毒是哮喘控制不佳和急性发作的常见诱因3，高达80%的哮喘发作由病毒感染引起，包括常见的冠状病毒17。因此哮喘患儿新冠期间加强自身免疫，避免呼吸道感染也至关重要。

　　免疫调节剂有助于儿童免疫系统的成熟18，可用于哮喘*儿童的免疫调节剂包括生物制剂、化学合成剂、微生物制等，均能发挥良好的改善患儿免疫功能的效果19。

　　胸腺肽具有调节机体免疫功能、加强T细胞系统成熟的作用，临床上多应用该类药物治疗原发性或继发性免疫缺陷疾病。匹多莫德作为一种免疫增强剂，可改善T淋巴细胞水平，增强患者免疫功能，活化中性粒细胞和巨噬细胞，有效增强机体抗病毒能力19。细菌溶解产物可刺激 Th1 细胞反应和诱导 B 细胞合成免疫球蛋白，同时还可通过刺激吞噬细胞活性促进其对入侵病原体的破坏，从而增强呼吸道免疫力20。一项荟萃分析发现，细菌溶解产物可缩短呼吸道感染持续时间，显著降低呼吸道感染发病率21。值得一提的是，Th2免疫反应是哮喘发作期间发生气道高反应性的关键，细菌溶解产物还可通过调节肺树突状细胞，诱导Treg细胞抑制Th2免疫反应，减少气道炎症和高反应性22。

　　新冠“二战”时期，哮喘儿童的随访管理再次迎来挑战。哮喘患儿及家属需完善基本防护措施以减少感染可能，并加强自我评估与监测以及时掌握哮喘控制情况。在此期间，如患儿哮喘控制良好，临床症状稳定，切不可自行调整甚至停止治疗方案。ICS是哮喘长期控制治疗的基石，ICS雾化吸入是疫情防控期间控制儿童哮喘的重要举措，需长期规范使用以减轻气道炎症、降低急性发作可能。

　　*反复呼吸道感染诱发的哮喘发作

　　仅供医疗卫生专业人士参考。

　　审批编号：CN-115915   有效期至：2024-6-8

　　参考文献

　　1.https://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/zl/szkb_11803/jszl_13141/202304/t20230429_265709.html 访问日期：2023年5月

　　2.朱康,等. 新型冠状病毒引发的疫情对哮喘儿童的影响[J].国际儿科学杂志,2022,49(3):145-148.

　　3.Yang Z, Wang X, Wan XG, et al. Pediatr Pulmonol. 2022 Jan;57(1):20-25.

　　4.张磊,等.新型冠状病毒肺炎疫情期间儿童支气管哮喘诊疗和防护专家建议[J].上海医学,2020,43(07):388-393.

　　5.刘广文,等.家庭雾化治疗儿童喘息性疾病的疗效及对患儿用药依从性的影响分析[J].中国实用医药,2021,16(10):36-38.

　　6.中华医学会儿科学分会呼吸学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)[J].中华儿科杂志,2016,54(3):167-181.

　　7.David E, et al. 药理学原理.2009.人民卫生出版社

　　8.H.P..RANG, et al. RANG AND DALE’s PHARMACOLOGY. 2010.北京大学医学出版社

　　9.Shen K, Hong J, El Beleidy A, et al. J Thorac Dis. 2021 Jul;13(7):3934-3947.

　　10.https://www.who.int/publications/i/item/WHO-MHP-HPS-EML-2021.03 访问日期：2023年5月.

　　11.雾化吸入在咽喉科疾病药物治疗中应用专家共识[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2019,26(05):231-238.

　　12.申昆玲,等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识(2018年修订版)[J]. 临床儿科杂志,2018,36(2):95-107.

　　13.王晓玲,等.儿童常用雾化吸入药物处方审核建议[J].中国实用儿科杂志,2020,35(02):81-87+136.

　　14.儿童支气管哮喘规范化诊治建议（2020年版）[J]. 中华儿科杂志,2020,58(9):708-717.

　　15.Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention，2023. https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2023/05/GINA-2023-Full-Report-2023-WMS.pdf

　　16.朱康,卢根. 新型冠状病毒引发的疫情对哮喘儿童的影响[J]. 国际儿科学杂志,2022,49(3):145-148.

　　17.Boechat JL, et al. Int J Environ Res Public Health. 2021 Jan 26;18(3):1093.

　　18.Esposito S, et al. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2018 Jun;18(3):198-209.

　　19.孙亮.免疫调节剂治疗小儿支气管哮喘的临床应用进展[J].现代诊断与治疗,2022,33(03):353-356.

　　20.De Benedetto F. Multidisciplinary respiratory medicine, 2013, 8(1): 33.6.

　　21.Cao C, et al. Int J Clin Pract. 2021 May;75(5):e13981.

　　22.Esposito S, et al. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2018;18(3):198-209.

　　（*下拉查看）