导读前言

　　2023年5月，世界卫生组织总干事谭德塞在日内瓦举行的记者会上宣布新冠疫情不再是“全球突发公共卫生事件”，其被定义为了一个既定和持续的公共卫生问题。但不可否认过去的三年时间里，新冠疫情让世界发生了翻天覆地的变化。新冠疫情对医学教育究竟产生了哪些影响，是我们迫切关注的问题。本期文献导读带来的是2022年发表在《The Lancet》上的一篇文章，对新冠疫情之前、期间和之后医学教育的主要发展进行分析，并对今后医学教育发展提出了建议。

　　一

　　背     景

　　新冠疫情破坏了世界各地的教育系统，增加了在线技术的使用，导致了机构重组以适应在线和面对面教学相结合的教学模式，揭示了国家内部和国家之间在获得教育资源方面存在的不平等。新冠疫情所导致的经济和社会危机也可能会对医学教育产生长期影响。

　　本文主要评估了自2010年柳叶刀医学教育重大报告后，过去10年间医学教育发展情况，分析在新冠疫情之前、期间和之后医学教育的主要发展，新冠疫情如何影响医学教育以及这一影响的长期效应。

　　为帮助读者了解本篇文章的脉络，对文章的结构进行梳理如上图所示

　　二

　　新冠疫情之前医学教育发展

　　1

　　机构/政策变革（Institutional changes）

　　（1）在校和毕业生数

　　表 1  各地区医疗机构、毕业生和医护人员人数

　　●  2008 - 2018年间，医学类和公共卫生类学校数 量大幅增加。

　　● 每年的医学毕业生人数是之前的一倍，护理毕业生人数则为之前的三倍。

　　● 护士占卫生专业人员中的大多数( 59 % )，超过所有其他专业群体的总和。

　　（2）教育成本

　　表2 按地区划分的医学和护理专业毕业生的教育经费情况

　　● 2018年，全球医学教育和护理教育投入约1100亿美元；609亿美元投入医生，488亿美元投入护士和助产士。

　　● 2018年平均每名医生培养花费11.4万美元，每名护士培养花费3.2万美元。

　　● 教育医生和护士的支出在北美最高( 214亿美元)，其次是西欧( 80亿美元)。培养医生和护士的人均支出在北美是非洲的10倍。

　　图3 每年新建公立和私立医学院的数量

　　● 私立学校数量的增加幅度大于公立学校数量的增加幅度，说明公共筹资不足以满足对医护人员的需求。

　　● 整体上来讲，56 %的医学院校为公立，39 %的医学院校为私立。

　　2

　　教学改革（Instructional changes）

　　（1）胜任力导向的教育（Competency-based education）

　　❖ 在医疗卫生领域，胜任力被定义为"卫生专业人员的一种可观察的能力，整合了知识、技能、价值观和态度等多个组成部分"。基于胜任力的教育"淡化了基于时间的培训，承诺了更大的责任性、灵活性和以学习者为中心"。

　　❖ 置信职业行为( EPAs )促进胜任力的评估，根据学生如何完成重要的专业任务，推动了结果导向的课程改革。胜任力导向的教育和EPAs的使用遍及全球多个专业，如口腔医学、药学、护理、公共卫生和医学，发表的文章大多集中在护理和医学教育方面。

　　❖ 人们越来越认识到跨专业和团队合作是重要的胜任力，也越来越需要跨越多个私人、公共和社区实体的合作。在整个教育过程中，平衡通用能力和专业能力是较为困难的。

　　❖ 胜任力导向的教育实施难点：建立胜任力导向的课程，制定可靠的胜任力评估方法，建立长期影响，领导力的培养，全球健康不平等 。

　　（2）跨专业教育（Interprofessional education）

　　❖ 跨专业教育鼓励多个医疗卫生相关学科、专业的合作实践。2011年，跨专业教育合作组织( IPEC )发布了该实践的胜任力，该组织强调了四个广泛的胜任力领域：价值观和道德、角色和责任、跨专业交流、团队合作和基于团队的护理。在《平价医疗法》（Affordable Care Act）实施6年后，这些能力在2016年得到更新，重新聚焦于改善患者的照护体验，提高美国人群健康，并且降低人均医疗保健费用。

　　❖ 在跨专业教育中协同实践的能力十分重要。我们需要高效、多学科的团队来满足人口日益复杂的医疗保健需求。大多数跨专业教育研究关注临床环境中的护士和医生；较少关注其他卫生健康相关专业和非临床环境。在姑息治疗、疼痛管理和患者安全等特定主题中，更容易发展跨专业的教育经验。在实施跨专业教育时，学生应该在真实的环境中，如社区、收容所、教学医院，直接或体验性地参与合作，这些跨专业经验可以增加学生对健康差异的认识，并鼓励其培养共同社会责任感和发展专业身份。

　　❖ 高质量的跨专业教育和协同实践离不开师资队伍的建设。但大多数医护工作人员作为单专业人员在一个专业实践，在协同实践方面的经验很少。

　　❖ 在跨专业教育实践过程中，单专业身份（Uniprofessional identity  ）和跨专业身份（interprofessional identity）之间的平衡也很重要。

　　❖ 在一些出版物中涉及到了跨专业教育的发展、实施、评价，但很少有公开发表的成功实施的证据。文化、财政、课程方面的问题阻碍了跨专业教育的有效实施。

　　（3）信息技术促进教育（Information technology-facilitated education）

　　在2010年柳叶刀委员会报告公布之前，信息技术的创新便被用于教育项目。在柳叶刀委员会报告发布之后的10年里，信息技术促进教育的发展及其范围有所增加。大数据（big data）、增强现实(augmented reality)、混合现实(mixed reality)、仿真(simulation)和人工智能(artificial intelligence)等领域的新方法正在改变医疗和教育系统。为了分析这些创新方法，将信息技术促进教育的功能分为四类：知识管理（ knowledge management）、教学变革（pedagogic changes）、远程教育和扩展服务（distance and outreach）以及模拟和人工智能（Simulation and artificial intelligence）。

　　● 知识管理 knowledge management

　　随着智能手机和电子平板电脑等手持设备的使用增加，信息和实践标准的快速检索使人们能够及时和可靠地获得临床指南。基于信息技术的知识管理不仅减少了学生和实践者对于记忆的依赖，还提供了一个很好的机会，使学习时间能够更多用来适应逐渐增长的专业实践所需的重要能力。

　　● 教学变革（pedagogic changes）

　　数字技术改变了原有的教学方法。增加了混合学习(blended learning)（例如翻转课堂，在线和面对面学习可用于个人和小组活动）、混合学习(hybrid learning)（允许在线和面对面的学生观众同步获取相同的材料）和完全在线学习(fully online learning )的教学方法的数量。

　　●远程教育和扩展服务（distance and outreach）

　　信息技术的应用减少了由于地理和空间分离而产生的开放教育资源获取方面的挑战，同时也可用于远程医疗服务(利用通信技术对患者进行诊断和治疗)的扩展。然而，许多低收入国家由于缺乏使用数字技术的途径和能力，或者缺乏对在线课程的认识，对大规模开放在线课程的参与度较低。

　　● 模拟和人工智能（Simulation and artificial intelligence）

　　新技术在医学教育中最有前途的应用之一是模拟和人工智能。从虚拟病人和人体模型开始，随后融入严肃游戏（serious games）(主要教育理念的游戏化)和增强现实，越来越多的学校增加了对模拟和人工智能进行临床技能培训的依赖。模拟提供了安全和真实的学习环境，学生能够进行虚拟解剖，参与标准化案例研究，加入到外科手术程序中。随着对Metaverse (一个沉浸式的虚拟世界)的大量投资，信息技术促进教育的应用有望进一步增加。

　　三

　　新冠疫情期间对医学教育的影响

　　1

　　全球卫生专业学校调查

　　❖ 新冠疫情在全球范围内增加了信息技术促进教育的使用。在新冠疫情期间39 % ( 26 / 67 )的学校采用完全在线教育，60 % ( 40 / 67 )采用混合教学方式。许多新的课程是为信息技术促进教育而设计。

　　❖ 设计或实施数字教育、适当技术的可用性、基础设施、成本以及教师和学生的技术能力被报告为共同问题。但大多数学校相信信息技术促进教育将得到改善，在更多的机构中实施，并纳入未来的课程。

　　❖ 新冠疫情还会对学生的学业产生影响。2021年全球130多个护理协会参与的一项关于新冠疫情期间护理教育和护理学校毕业生的国际调查显示，教育中断现象普遍，护理学生毕业延迟，申请护理学校的人数增加。

　　2

　　新冠疫情相关的教育改变

　　（1）录取标准

　　❖ 新冠疫情使医学院校不得不使用虚拟面试（virtual interviews） 的方式开展招生、住院医师岗位和奖学金项目的面试工作。虚拟面试存在优点，包括互动的便利性、节省时间和成本、为申请者提供比现场面试更多的面试机会；但也存在着一些问题，虚拟环境对面试公平性的可能影响尚不完全清楚，会在来自低社会经济地位背景和代表性不足的少数群体的申请者中引入新的偏见。

　　❖ 学生申请多个机构的机会给审查和处理录取的工作者带来了相当大的运营和管理挑战。可以通过对申请人可以参加的面试次数进行限制，以确保其真正的兴趣。

　　❖ 关于新冠疫情影响的一个持久主题是需要在医学教育的测试要求、入学标准方面保持灵活性。

　　（2）胜任力

　　❖ 受新冠疫情的影响，一些必要临床胜任力的训练通过虚拟学习完成。手术中的临床实习被通过使用视频评论和手术模拟器的异步和同步虚拟学习的组合所取代。

　　❖ 因在疫情中实践的需要，一些关键胜任力被予以更多的关注。因新冠疫情相关的住院治疗增加，超声培训、安全气管插管、穿脱隔离衣程序是需要额外重点培养的医生的胜任力。与疫情之前相比，还应在公共卫生、社会公正、宣传、远程医疗和领导力等领域发展医生更多胜任力。

　　❖ 胜任力评估是通过使用虚拟客观结构化临床评估 (OSCE) 并在保持身体距离的情况下进行的，虚拟OSCE取得了部分成功。在线临床片段、开卷考试和基于短期临床情景的多选考试均被用于评估。

　　（3）教学途径

　　❖ 在全球范围内，有许多在线平台和技术满足了在疫情期间的教学需求。会议、训练营、比赛都通过视频会议平台进行，数字化临床设置、虚拟查房、远程医疗、在线OSCE被广泛使用。在范围性综述中还有涉及关于现场和基于实验室的模拟项目的文章。例如：耶鲁大学医学院开发了一种新颖的课程，将基于人体模型的高保真仿真转换为完全在线的虚拟远程仿真格式。

　　❖ 为了评估在线学习项目，提出了一个框架--PICRAT，它既指学习者参与的方法(被动的、互动的或创造性的)(passive, interactive or creative）；也指教师使用的技术(替代、放大或改造亲身学习体验) (replaces, amplifies, or transforms the in-person learning experience)。该综合框架用于评估疫情期间的研究生医学教育在线学习发展报告。

　　❖ 为受训者的健康开发在线实践社区，以及通过社交媒体平台学习或提高技能。例如：虚拟咖啡馆（Virtual cafés）已经成为讨论教育、临床和健康议题的场所。然而，所谓的 Zoom 疲劳（在没有人际互动的情况下长时间观看电脑屏幕）、参与度不足以及对在线学习有效性的担忧都是需要进行长期评估的问题。

　　（4）职业道路

　　❖ 新冠疫情促使全球许多医护学生提早毕业以满足临床需求，从而增加进入专业实践的工作人员数量。

　　❖ 很少有报告明确关注大流行对毕业生职业路径的影响，因为这种影响可能需要几年时间才能发生。

　　❖ 新冠疫情期间广泛的虚拟培训可能会对医学生和低年资医生产生差异化影响。在未来几年中，与虚拟培训相关的职业身份形成和胜任力方面的缺陷可能会很明显。

　　四

　　新冠疫情之后的医学教育

　　1

　　一个概念框架--终身教育模型（education for life model ）

　　图4 医学教育中断后适应性调整流程图

　　受新冠疫情的影响，由于技术和组织复杂性的增加而导致医疗系统发生了前所未有的变化，传统的教学过程所培养的学生不能完全具备工作所需要的胜任力；新的教育技术的发展为胜任力的培养创造了更多空间。在以上两种因素的影响下，将原本分离的学习和工作阶段连接了起来，形成了终身教育模型（education for life model）。

　　终身教育模型（education for life model）分为三个部分

　　终生学习（learning throughout life）：指的是持续一生而非特定时间的教育。传统的教育模式将生命历程划分为学习、工作、退休等阶段。在教育过程之初分配大部分内容和成本的封闭式教育系统得到改善，并最终被开放系统所取代，开放系统可以满足卫生专业人员职业生涯中对新胜任力的不断需求。

　　学会促进和恢复健康的生活 （Learning to promote and restore healthy lives）：其重点是发展维护和改善个人、家庭和社区的健康和福祉的能力，即教育旨在通过卫生专业人员的技术专长和服务道德来帮助其他个体。

　　学会过自己的生活 （Learning to live one’s own life）：教育应该使学生保持他们的使命感和心理健康。学习平衡工作和工作以外领域的生活，以及学习应对压力和逆境。

　　2

　　技术

　　新冠疫情的影响最为明显的是信息技术促进教育的广泛应用，为基于胜任力的教育和跨专业教育这两种教学创新提供了共同的平台。新冠疫情大大增加了对信息技术发展的需求，但在疫情期间发展出的在线技术有的质量不够高，无法实现医学教育的长期转型。应根据不同的学习类型，将面授和在线教育两种方式进行有机结合。

　　● 对于获得事实性知识的信息性学习，高质量的网络平台可以替代传统的面对面授课；

　　● 随着教育过程转变为形成性和转化性学习，基于团队和沉浸式的面对面教学形式的需求增加。

　　同样正在改变教育的信息技术创新也被用于医疗保健，由此导致学生毕业后加入的工作场所的变化。为了在工作中取得成功，卫生专业人员必须熟悉这些技术创新（远程医疗和人工智能）的用途和局限性。信息技术既是一种教学工具，也是卫生专业人员越来越重要的实质性胜任力领域。人工智能在教育和医疗方面的应用可以降低成本，并提高标准化水平，在医疗实践中应用人工智能可以使医生增加人道主义和富有同情心的护理。

　　3

　　一套新的胜任力

　　图6  医学教育胜任力框架

　　● 基础胜任力（foundational competencies）涉及建立被科学界广泛接受的理论、概念和事实的综合知识，并形成专业实践的基础。

　　● 专业胜任力（ specialised competencies）是指从事不同专业或专业实践所需要的知识和技能。

　　● 综合胜任力（integrative competencies ）是指复杂的能力，如批判性思维、计算能力、创造力、创新能力、沟通能力(包括跨文化交际)、团队合作、情绪智力、伦理思考、社会责任等。

　　❖ 新冠疫情导致教育和医疗保健系统出现了多个新兴领域的胜任力，如信息技术、远程医疗、情境领导、跨越传统边界的协作(医疗保健内外各专业之间的)、基于对健康社会决定因素的理解的宣传等胜任力。卫生专业人员应该发展所需的胜任力，以增加跨专业实践范围。跨专业实践范围不仅包括在社区和公共卫生组织工作的健康专业人员，还应该包括在医疗保健系统中工作的非健康专业人员，例如计算机科学家、工程师等。

　　❖ 随着技术创新的不断出现，所需胜任力也是不断发展的。需要终身学习不断更新从业者的技能，以满足这些新出现的需求，这些需求对于未来成功的临床和公共卫生实践至关重要。

　　❖ 除了技术能力之外，还需要发展与“学会过自己的生活”（“Learning to live one’s own life”）相关的综合胜任力：提升适应能力，预防职业倦怠、应对不确定性的能力，应对逆境的能力。否则专业人员离开卫生劳动力队伍可能会加剧现有的劳动力短缺和其他劳动力市场失衡。

　　❖ 还需发展与转化式学习相关的综合胜任力--发展领导能力，使卫生专业人员能够在工作场所和其他领域引领变革。

　　4

　　健康公平与社会公平

　　❖ 增加获得高质量教育的机会是专业教育的一个目标，以解决教育中出现的社会不平等问题。

　　❖ 技术创新改善了健康公平和社会公平。例如开放获取医学教育平台的建立使所有感兴趣的卫生专业人员都可以在线上完成高质量的课程。在新冠疫情期间成立的全球医学教育协作计划( The Global Medical Education Collaborative ）正在亚洲和非洲12个国家和20所医学院开展。

　　5

　　增加医疗保健和教育方面的合作

　　图7 建议

　　❖ 信息技术应用的增长，可以增加胜任力导向的教育和跨专业的教育，发展具有全球连通性的协作网络，以及基于社会责任的新专业精神，这些都是新冠疫情后以终身教育模式（education for life medel）为原则建立起来的逐步改善的培训方式。应对医学教育进行改进，使之成为一种人道和有效的方式培养学生，为他们的整个职业生涯和每个阶段做好准备，以满足不断变化的卫生保健需求。

　　❖ 在新的领域使用胜任力导向的教育，发展卫生专业人员的新兴领域的胜任力，培养卫生专业人员的团队合作和领导力，开展跨专业合作。

　　❖ 我们能否战胜下一场类似新冠疫情的全球大流行的传染病，取决于社会能否很快的实施成功的教育和卫生战略。如果我们能够建立适应性强、有复原力的卫生保健系统，并辅以优秀的医学教育，将能够在未来的大流行期间保护和促进各个方面的福祉。

　　文献来源

　　Frenk J, Chen L C, Chandran L, et al. Challenges and opportunities for educating health professionals after the COVID-19 pandemic[J]. The Lancet, 2022, 400(10362): 1539-1556.