【开栏语】

佛山妇幼有着70余年的深厚技术沉淀，成功实施亚洲首例开放式宫内胎儿手术，妇科阴式系列手术享誉海内外，妇儿领域微无创手术技艺精湛。近年，我院通过自主培养，引进人才，组建了一批国内、省内技术领先的专家团队，各项手术达到国内一流、省内领先水平，同时开展了系列高难度手术。

即日起，我们开设《非常手术》系列专栏，聚焦那些非同寻常的复杂高难度手术，揭秘手术幕后故事，展现术者“台”前风采，向广大读者科普各类疾病的诊疗知识。敬请关注！

怀孕了，多么令人喜悦，满怀期待！

但有时，也可能出现意外，令人担惊受怕。

近日，三胎妈妈丁女士（化名）就遇到了一个十分凶险的“隐形炸弹”——瘢痕妊娠！

病情危急

伤痕累累的子宫还能拯救吗？

34岁的丁女士有2次剖宫产手术史，第三胎怀孕才6周就出现阴道流血。进行B超和MRI检查，均提示剖宫产瘢痕部位妊娠Ⅲ型，植入膀胱后壁可能，也就是说，妊娠囊外凸导致子宫浆膜层非常薄，犹如一张纸片一样薄。而此时的妊娠囊也像不定时的炸弹，随时可能破裂大出血，甚至侵及膀胱、危及生命！

由于“瘢痕妊娠”治疗难度大、风险高，当地医院考虑病情危急，建议小丁立即住院行开腹手术。

为什么瘢痕妊娠这么可怕？伤痕累累的子宫还能拯救吗？

缝隙上的胚胎

极易导致子宫破裂大出血！

“瘢痕妊娠”是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠。简单来说，子宫就像一个房间，疤痕就是墙上修补过的缝隙，受精卵走到剖宫产疤痕处不走了，胚胎就长在了这个缝隙上。

瘢痕妊娠为什么可怕？因为胚胎会像种子一样见缝就长，通过缝隙把肌肉撕开，继续生长可能会导致子宫破裂而大出血，即使做人流术，术中大出血的风险也很高。

临床上瘢痕妊娠分为三个分型：

Ⅰ型是指妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，子宫肌层变薄，是3型中最安全的一型。

Ⅱ型是指妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，子宫肌层较Ⅰ型变薄，B超提示肌层最薄处厚度≤3mm。

Ⅲ型是最危急的一种类型，妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处，向膀胱方向外凸，子宫肌层明显变薄甚至缺失，是最容易出现各种并发症的一型，也是危险系数更高的定时炸弹，最好尽快安排手术。

手术抉择

力求创伤最小、恢复最快！

瘢痕妊娠一旦确诊，及时、合理治疗是关键，所以早诊断、早终止、早清除至关重要！

其治疗方法包括药物、海扶治疗、血管介入栓塞、手术等。手术治疗是主要方法，根据胎儿孕周大小、孕囊位置、瘢痕厚度，选择宫腔镜、经阴道、腹腔镜或开腹手术。

由于丁女士曾有两次剖宫产史，她不想再进行开腹手术，并决定转到我院进一步治疗。

为减少对患者的身体损伤，我院妇科团队在综合评估患者病情和身体状况的基础上，尽量采取微创的治疗策略。

对于早期发现的瘢痕妊娠，我院妇科可提供微创宫腔镜下瘢痕妊娠物清除术。对于妊娠部位血运丰富的类型，术前可以进行高强度聚焦超声消融术（HIFU，海扶技术），用聚焦超声消融破坏胚胎种植瘢痕处血运，这样可以大大减少清宫术中出血的风险，降低术中转大手术概率。对于其他类型的瘢痕妊娠，也可结合各种微无创技术为各病患提供治疗，比如经阴道或腹腔镜手术。我院妇科经阴道系列手术及盆底重建技术在国内处于领先地位，为全国妇科阴式手术培训基地，也早于1991年开展宫、腹腔镜手术，2012年获评为“卫生部四级妇科内镜技术培训基地”。

（腹腔镜、阴式手术、开腹手术、宫腔镜手术、海扶治疗示意图）

针对丁女士的病情，我院妇科专家团队在进行了充分评估和详细讨论后，建议立即手术！根据丁女士想选择微创手术的强烈意愿，为其选择了创伤最小、恢复最快的腹腔镜手术方案。

刀锋时刻

“拆弹专家”快慢相承连克三关！

在我院妇科学科带头人郑玉华、妇科主任黄晓斌的指导下，由陈洁波副主任医师主刀，为丁女士行“腹腔镜下瘢痕妊娠病灶切除术”。

术中发现，瘢痕处见紫蓝色妊娠包块，明显外凸，浆膜层菲薄，表面血管怒张，如定时炸弹般随时可能“爆炸”。同时，妊娠包块与膀胱后壁粘连，手术操作需要仔细分离与膀胱粘连，分离过程中损伤膀胱的可能性极高。瘢痕妊娠处血运丰富、瘢痕收缩性差，若切除病灶也可能有大出血的风险。

这是一台较复杂的腹腔镜手术，非常考验手术医生的技巧和判断能力。整个手术须成功挑战三道难关：

【初遇第一关：盆腔粘连】

看不见的瘢痕妊娠病灶

既往手术史导致的盆腔粘连将导致解剖结构的改变，无法暴露术野，而且粘连部位组织弹性差、质地脆、易生血管多且杂乱易出血，大大增加手术的难度及不可确定性。这就要求术者不仅要有扎实的理论解剖基础，还必须有精准的临场判断能力。此阶段要求慢且精细操作。

该患者术中初探术野见膀胱与子宫之间广泛粘连，未能暴露及窥见瘢痕妊娠病灶。此处需要分离粘连，暴露术野。由于粘连致密且广泛，稍有不慎，就有可能损伤膀胱。

通过术者仔细辨认组织间隙、钝性加锐性分离、及时恰当凝闭小血管，逐步暴露病灶所在术野并保持术野干净清晰。

【进入第二关：预处理病灶周围血管】

薄如蝉翼、血管怒张的子宫

手术操作或多或少有出血，少量出血影响不大；大量出血则可能危及生命。胚胎组织生长过程中需要大量血管供应营养；瘢痕妊娠由于生长部位特殊，瘢痕组织弹性差，血管丰富，一旦贸然切开或清除妊娠组织，将导致不可控制的大量出血。此阶段仍需慢且精细操作。

该患者术中充分暴露术野后见子宫下段瘢痕处妊娠组织明显肿胀、外突，子宫肌层菲薄，表面血管错综复杂且怒张。病灶两侧邻近两侧子宫动静脉分支大血管，随时可能破裂大出血。

术者通过充分暴露病灶周围间隙、精准凝闭病灶周围小血管等预处理，为下一步处理做好充分准备。

【决胜第三关：切开后的出血快速处理】

腹腔镜下快速精准的缝合

妊娠组织周围的血管供应必然丰富；切开病灶后创面必然广泛出血，而非单纯一两根小血管的渗血，短短几分钟就可能有几百毫升的出血！此时快速缝合将至关重要，要求快且精准操作！

该患者通过上述的预处理后，术野充分暴露，周围血管已凝闭或部分阻断。术者切开病灶中央一小口，即见血管快速开放出血，此刻助手钳夹一侧出血点，术者钳夹另一侧出血点，快速清理妊娠组织，宫腔空虚后收缩，出血减少，术者继续快速缝合创面止血。

这惊心动魄的十分钟非常考究团队配合的默契度和术者的迅速反应、腹腔镜下快速精准缝合的功底。

顺利完成上述三阶段的处理后，就可以从容的冲洗盆腹腔、检查创面及止血、结束手术了。

在妇科手术团队的细心操作及默契配合下，整个手术过程顺利，术中出血仅约20ml。术后丁女士恢复良好，很快顺利出院！

如何远离这种致命危险？

目前还没有明确有效的方法可以预防瘢痕妊娠。对于没有生育要求的妇女，推荐使用长期且高效的避孕方法。

对于有剖宫产手术史且有生育需求的女性，提高对瘢痕妊娠的认识，及早准确诊断是减少伤害的关键。

按上次月经流血第1天算起约40天左右一定要进行第一次超声检查，了解胎儿的位置是否在宫腔内，如果不在宫腔，要明确是在剖宫产的瘢痕部位还是在子宫外面。如发现胎儿在异常位置生长，及早治疗非常重要。

【专家介绍】

黄晓斌

主任医师，医学博士，硕导，妇科主任

卫生部四级妇科内镜培训基地主任

社会任职：

佛山市医学会妇产科分会副主任委员

广东省妇幼保健协会妇科分会常委

广东省医生协会妇科内镜医师分会委员

广东省卫生经济学会医共体分会妇产科分会副主任委员

广东省基层医药学会妇科专业委员会常委

广东省医师协会妇产科分会盆底学组成员

中国医师协会妇产科分会青年委员

广东省医师协会妇产科分会青年委员

佛山市医学会肿瘤分会常委

广东省医学会围产医学分会青年委员

佛山市质控中心专家成员

技术专长：

擅长盆底器官脱垂、内异症、恶性肿瘤、不孕症的诊治，经阴道系列手术、经自然腔道内镜手术、腹腔镜手术等各种微创治疗。2012年起开展单孔腹腔镜手术；2019年创新性开展经阴道内镜腹膜外盆腔淋巴结切除术。

参编手术专著2部：《经阴道手术的难点与对策》、《妇科经自然腔道内镜手术操作精要图谱及技巧》。

荣获2018年“华山论剑”全国优秀手术视频比赛一等奖。

主持课题4项，发表SCI及中文核心期刊论文10余篇。

获国家实用新型专利3项。

郑玉华

主任医师、南方医科大学兼职教授

佛山名医，南方医科大学附属佛山市妇幼保健院胎儿医学研究所副所长兼妇科学科带头人

社会任职:

中国妇幼保健协会妇科微创专业委员会妇科阴式手术学组常委

广东省妇幼保健学会妇科分会副主任委员

广东省妇幼保健学会女性生殖道感染性疾病防治专委会副主任委员

广东省基层医药学会妇科专业委员会副主任委员

广东省医学会妇产科分会委员

广东省医师协会妇产科分会委员

广东省医学会计划生育委员会常委

广东省健康管理学会妇科生殖内分泌专业委员会常员

佛山市中西医结合学会妇科分会名誉主委

佛山市医学会妇产科分会副主任委员

佛山市妇科质控中心主任委员

专业特长: 

擅长经阴道系列手术:各式子宫良性肿瘤手术、子宫恶性肿瘤的广泛根治术、女性盆腔器官脱垂的盆底重建手术、生殖道畸形矫治术等。妇科内镜技术:常规宫腔镜和腹腔镜四级手术，开展经脐和经阴道单孔腹腔镜手术。其它:妇科内分泌、不孕不育及计划生育的诊治等方面也有较好的造诣。主持和参与多项科研立项，发表专业论文30余篇，主持的《经阴道骶棘韧带固定术在妇科盆底重建中的作用》获2010年佛山市科技进步奖二等奖；参编书籍5部，主编《经阴道手术难点与对策》。 

陈洁波

医学硕士，副主任医师

社会任职:

佛山市医学会妇科肿瘤学分会常务委员

佛山市医师协会妇科内镜医师分会常务委员

广东省基层医药学会妇科专业委员会常务委员

广东省民族医药协会肿瘤与妇科疾病防控专业委员会委员

广东省卫生经济学会医共体妇产科专业委员会委员

佛山市医学会妇产科分会委员

2022年第十三届“我行我秀”子宫内膜异位症规范化手术比赛全国总决赛亚军。从事妇产科临床及教研工作10余年。目前工作及研究方向：

1、妇科肿瘤的诊治

2、宫腹腔镜微创手术（包括经脐及经阴道单孔腹腔镜）

3、经阴道系列微创手术

4、子宫内膜异位症的手术治疗及生育力保护

来源：妇科 谢佳彬

编辑：宣教科全媒体编辑部

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