随着人们生活水平的提高以及生活节奏的加快，高血压、冠心病、糖尿病等慢性病的发病率逐年上升，对居民群众的生命健康构成了威胁，多数慢性病是无法治愈，与患者长期共存，社区慢性病管理、防治成为了基本公共卫生服务难题。

2023年，东区街道持续深化慢性病全程健康服务管理，从辖区慢性病患者整体情况切入，探索建立“医患合作、患者互助、自我管理”群防群控慢性病的管理模式，成立了慢性病自我管理小组54个（高血压患者32个小组，糖尿病患者22个小组）。全年开展3期，每期270名慢性病患者参与其中，逐步建立起线下慢性病患者“朋友圈”。

一、深化医联体合作，慢性病管理引入优质医疗资源

东区街道与市人民医院、市中医院和市博爱医院建立“三甲医院+社区医联体”联合模式，开设以全科、中医科、康复科、神经内科、心血管科、内分泌科等基层常见病种为特色的名医诊室，每个工作日均有名医坐诊，深受居民群众欢迎。同时，组建“三甲医院专家+家庭医生”的慢性病管理团队，为辖区居民群众提供公共卫生服务、用药指导、健康宣教等，提升辖区慢性病防治素养，让“两病”由住院化向门诊化、家庭化转变。

慢性病自我管理小组课程现场

“这些课程真的太有必要了，平常自己都不太注意，现在心中有数了，什么时候吃药、怎么做菜、什么锻炼比较合适、每天要锻炼多久......在这个“朋友圈”里面，认识了很多新伙伴，偶尔还能相约一起锻炼身体、交流自我管理经验以及学习健康知识。”慢病自我管理小组陈伯说。成立自我管理小组以来，慢性病居民的健康生活更加丰富，获得了更加专业、丰富的疾病管理知识技能，逐渐从被动管理转变为主动管理。

二、深化家医签约服务，陪跑慢性病管理“最后一百米”

通过组建了全覆盖的家庭医生服务团队，建立11个家庭医生服务微信群，精准链接服务慢性病患者，全方位健康管理服务格局初步形成。28名中山市中医院专家名医进驻家医服务微信群，为入群的慢性病自我管理小组患者定期分享健康知识、医学常识以及提供就诊用药咨询答疑。

为提高慢性病自我管理的便捷度、灵活性，东区街道在辖区各社区卫生服务站设置健康小屋（慢性病驿站），为慢性病患者免费就近提供24小时动态血压监测、智能血压计、血糖仪等设备，家庭医生团队及时协助患者学习日常健康目标设定，掌握患者健康指数，商讨制定治疗方案、康复计划，为患者提供疾病管理服务、用药指导或转诊建议，2周内对患者开展随访。

三、深化管理创新，慢性病患者有“医”靠

为充分发挥中医药对于慢性病的治疗的优势，东区街道积极推进中医馆硬件建设，提供多样化中医药服务方式，增加中医体质辨识服务，制定个性化防治方案，帮助患者选择相应的治疗、预防、养生方法，进行“因人制宜”的干预。同时，启用全市首家社区卫生服务中心“中医日间病房”，辖区群众治疗后可享受更加灵活便捷的医疗服务，减少患者住院时间和医疗资源浪费，群众经济负担得到减轻。

为强化医防融合，东区街道积极探索“挂号－公卫服务－就医－健康管理”服务流程，临床医生在日常诊疗活动中参与居民健康档案建立及更新、慢性病患者随访等健康管理工作，实现预防、发现、治疗、随访、健康指导的全周期全过程连续服务。同时，充分发挥全科医生、护士、健康管理师“三师共管”优势，对于不需要住院治疗的患者配备可穿戴设备等，实现自我管理、自主测量、数据自动上传，医生在后台实时关注病情变化，对病患进行动态健康管理。

下阶段，东区街道将继续提升医护人员的慢性病管理专业能力与服务水平，以防治结合、医防融合为主要抓手，继续做好医联体共建以及“互联网+智慧医疗”等便民惠民的健康服务，不断提升慢性病患者的健康获得感。