医疗保障基金是人民群众的“救命钱”，基金安全涉及全体市民的切身利益。

定点医疗机构，作为医保基金最大的使用主体，也是风险的滋生地。从基层卫生院到三甲医院，从医保局到相关监管部门，韶关如何开展全程监督检查，确保医保的服务质量和医保基金的合理使用？

4月6日，南方日报、南方⁺记者走访韶关市医保局、粤北人民医院、浈江区十里亭镇卫生院等多家单位，看韶关医保系统如何织好“安全网”，守好老百姓“救命钱”。

高悬的监管利剑

检查定点医药机构1107家次，处理违法违规机构308家次，追回医保基金及处违约金或罚款等共计2090万元……这一串数据出自韶关市医保局2022年的检查结果。

去年，医保局采用日常巡查、飞行检查、现场稽核、专项检查等多种形式，加强对定点医药机构的监管。

为让每一笔“救命钱”花在刀刃上，除了来自医保局的监管，医疗机构内部的自查自纠同样关键。

三方信息核查制度是粤北人民医院的关键法宝。

“我们让医生、护士和患者三方进行身份核对并签名。”粤北人民医院副院长马绍椿介绍，医院会打印表格，明确告知患者虚假就医要承担的法律责任，“表格需要患者签名按手印，这种压力会及时制止犯罪。”

医保智能监管子系统则是高悬的监管利剑。

医保局在全市医疗定点机构启用的监管系统，实现医疗行为信息审核和分析，并会对相关违规医疗行为预警。“数据上的异动会引起监管系统的报警。”韶关市医保局副局长曾烈省介绍，这对促进医疗定点机构“合理检查、合理用药、合理治疗和规范收费”具有重要意义。

“如果医保局收到可疑违规，便会来医院查证。”马绍椿说，“漏收费、多收费怎么处罚，都有相应的规章制度去处罚，以杜绝该现象。”

作为基层医疗卫生机构，浈江区十里亭镇卫生院尽管人不算多，但也成立了医保工作管理小组。“在诊疗、住院和用药上，我们内部小组会进行定期地抽查。”该卫生院办公室主任柳容介绍，如果发现诊断和用药不符的情况，“药房会拒绝发药，需医生重新签字开处方，直到符合诊断规范。”

形成合力的监管制度

“要把责任和压力，层层传导到各方。”曾烈省说。

监督管理，制度先行。《韶关市2022年医疗保障基金监管工作方案》的发布，对两定机构的医保基金监管工作进行全面部署，切实把医保基金监管工作摆到突出位置。

专项行动，雷厉风行。韶关市医保局统筹组织开展县（市、区）间交叉检查。首先，在系统后台对诊疗数据进行筛查，形成疑点数据。接着，在现场调取查阅病历，重点针对“假病人、假病情、假票据”等问题进行检查。最终，查出30家医疗机构存在重复收费项目、多收费类别等方面问题。

“这是一套枯燥而繁重的工作。”医保局基金监管科科长罗涛说，现场经过讨论，为问题定性，确认是否违法违规；一经确认，问题则移交笔录组，由该组进行正式询问并做笔录；最后将定性的问题递交给信息组，由信息组在医疗机构的数据中挑选出同类问题，计算金额，予以定量。

同时，医保局召开基金监管联席会议，联合市卫健局、市公安局等部门开展系列专项整治行动，大力打击欺诈骗保行为。

监督制度要形成合力，必须引入第三方。

据介绍，一方面，医保局引入第三方评审机构，推进医保结算智能审核常态化，加快实现对医疗保障基金使用全方位、全流程、全环节智能监控。另一方面，从各行业领域聘请10名医疗保障基金社会监督员作为医保基金监管的有力补充，组成一张广覆盖的“密网”。

对医务工作者提出要求

告示栏的张贴、墙边的海报……在粤北人民医院，医保基金相关知识的科普十分显眼。

“我们进行多渠道宣传最新的医保基金的监管政策和医保管理政策，让参保人了解相关政策，从而主动地适应和配合医保管理政策。”马绍椿说。

在定点医疗机构，医务人员还承担着医保基金使用的提醒义务。“很多诊疗和药物，纳入医保报销时有一些限制条件，什么时候能报销，什么时候不能报销，医生都要弄清楚。”马绍椿介绍，因此医保知识的培训也至关重要，“粤北医院会进行全员培训”。

同样，十里亭镇卫生院也注重医生对医保政策的掌握程度。“我们会分月考和季考，考察对医保政策的熟悉程度。”柳容说。

柳容认为，目前有个难点，不少参保人不理解医保相关政策，需要工作人员花费大量精力去解释，“这对我们工作人员提出新的要求，要热情服务、周到细致，耐心地做好政策宣传。”

为守护医保基金安全，除专职的工作人员外，粤北人民医院每个临床科室都配有一位负责医保工作的兼职人员。“这个人必须是高年资的医生，是一位担得起责任的人。”马绍椿说。

据了解，为扩大宣传范围，医保局会不定期对医疗机构工作人员进行医保政策和相关法律法规的培训，共同探讨加强医保监管的方法措施，突出定点医药机构主阵地作用。

【南方⁺记者】 叶志强

【拍摄】曹伟峰