2022年12月10日19时30分许

深圳龙岗区龙城街道一在建项目工地

发生高处坠落事故，1人死亡

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近日，深圳龙岗公布“12·10”高处坠落死亡事故调查报告。

事故还涉及：谎报事故地点、迟报事故。建设单位涉嫌规避办理装修工程施工许可证。

“12·10”高处坠落死亡事故调查报告【全文】

中建四局深圳实业有限公司“12·10”高处坠落死亡事故调查报告

2022年12月10日19时30分许，龙岗区龙城街道京基智慧科园在建项目工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（2021年修订版）的有关规定，龙岗区政府委托区应急管理局牵头，成立了由市住房建设局、区总工会、龙岗公安分局、龙城街道办组成的事故调查组，并邀请区纪委监委介入，组长由区应急管理局局长黄权担任，副组长由区应急管理局副局长陈春龙担任。为尽快查明事故原因，事故调查组对事故进行了调查，调查情况如下：

一、基本情况

（一）工程基本情况

项目名称：黄阁坑工业区南片城市更新单元项目一期/二期/三期施工总承包工程；建设单位：深圳市碧海投资发展有限公司；监理单位：深圳市振强建设工程管理有限公司；总承包单位：中国建筑第四工程局有限公司；分包单位：中建四局深圳实业有限公司；劳务分包单位：深圳市瑞吉建筑劳务有限公司。

2020年4月深圳市碧海投资发展有限公司与深圳市振强建设工程管理有限公司签订了《深圳市工程监理与相关服务合同》，深圳市碧海投资发展有限公司委托深圳市振强建设工程管理有限公司提供黄阁坑工业区南片城市更新单元（2019-00W-0008地块、2019-00W-0009地块、2019-00W-0010地块、2019-00W-0011地块、2019-00W-0012地块）监理服务，监理服务范围：施工阶段、保修阶段，总监理工程师：郭玉书，2021年05月17日，项目总监由郭玉书变更为代愫雯。

2020年10月20日深圳市碧海投资发展有限公司与中国建筑第四工程局有限公司签订了《黄阁坑工业区南片城市更新单元项目一期/二期/三期施工总承包工程施工合同》，工程承包范围：土石方工程、基础工程、一般土建工程、电气安装工程、给排水及暖通工程等，计划开工日期：2020年06月15日，计划竣工日期：2023年05月20日。

2020年10月20日深圳市碧海投资发展有限公司与中建四局深圳实业有限公司签订了《京基智慧科园三期（11#地块/12#地块）装修施工合同》，合同约定深圳市碧海投资发展有限公司将京基智慧科园三期（11#地块/12#地块）装修工程分包给中建四局深圳实业有限公司，装修工程由中建四局深圳实业有限公司负责组织施工，计划开工日期：2022年9月30日，计划完工日期：2023年5月20日，中建四局深圳实业有限公司委托何昱兴为驻工地代表，合同中约定了各自的安全管理职责。

2022年9月25日中建四局深圳实业有限公司与深圳市瑞吉建筑劳务有限公司签订《京基智慧科园三期（11#地块/12#地块）装修劳务分包合同》，承包范围：施工图纸、设计文件、设计说明及施工过程中下发的设计变更、图纸会审、工程联系单、会议纪要等，承包方式：本工程采取包工、包辅材、包小型机械设备等。

项目位于深圳市龙岗区龙城街道黄阁中路与清霞路交汇处西北侧，建筑面积：597126㎡，分为5个地块，分别为8#、9#、10#、11#、12# ,项目设三个标段，一标段即一期8#、9#地块，新建四栋塔楼，二标段即二期10#地块，新建一栋塔楼，三标段即三期11#、12#地块，新建二栋塔楼。项目取得7个《建筑工程施工许可证》，其中12#地块《建筑工程施工许可证》开工日期：2021年06月01日，竣工日期：2025年10月01日。该项目系市报建项目，由深圳市建筑工程质量安全监督总站负责监督。事发时作业人员正在12#地块2栋1单元2楼进行粗装修木枋转运作业。

（二）事故相关单位基本情况

1.深圳市碧海投资发展有限公司成立于2006年11月30日，有限责任公司（法人独资）；法定代表人 ：陈华；统一社会信用代码：914403007966303060 ；注册地址：深圳市龙岗区龙城街道黄阁坑社区京基御景时代大厦北区603；经营范围：房地产开发投资顾问、工程安装设计顾问、物业管理咨询。公司具有房地产开发企业资质证书（证书编号：粤房开证字贰0200667），有效期至2024年01月18日。

2.深圳市振强建设工程管理有限公司成立于2005年04月18日，有限责任公司；法定代表人 ：徐嘉乐；统一社会信用代码：914403007741072156 ；注册地址：深圳市福田区福田街道皇岗路与滨河路交界东南皇城广场大厦 511、512、513 ；经营范围：建筑工程项目管理、工程监理。公司具有市政公用工程监理乙级、房屋建筑工程监理甲级资质证书 （证书编号：E244007798），有效期至2024年02月25日。

3.中国建筑第四工程局有限公司成立于1991年06月14日，有限责任公司（法人独资）；法定代表人 ：易文权；统一社会信用代码：91440000214401707F；注册地址：广州市天河区科韵路 16 号自编 B 栋 5 楼；经营范围：房屋建筑工程施工总承包等。公司具有建筑工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包特级、机电工程施工总承包一级、钢结构工程专业承包一级（证书编号：D144020279），有效期至2021年01月13日（根据住房和城乡建设部办公厅关于建设工程企业资质有关事宜的通知，资质证书有效期统一延期至2023年12月31日）。取得了《安全生产许可证》（粤）JZ 安许证字注意符号是否为〔2022注意符号是否为〕010938延，有效期至2025年11月22日。

4.中建四局深圳实业有限公司成立于1993年09月07日，有限责任公司（法人独资）；法定代表人 ：李邦奎；统一社会信用代码：914403001922436634；注册地址：深圳市龙岗区龙城街道黄阁坑社区腾飞路 9 号创投大厦 4301 ；经营范围：建设工程施工、住宅室内装饰装修、施工专业作业。公司具有建筑工程施工总承包二级、市政公用工程施工总承包二级建筑业企业资质证书（证书编号：D244473154），有效期至2026年05月11日。取得了《安全生产许可证》（粤）JZ 安许证字注意符号是否为〔2022注意符号是否为〕020046，有效期至2025年01月10日。

5.深圳市瑞吉建筑劳务有限公司成立于2016年07月14日，有限责任公司；法定代表人 ：严秀统；统一社会信用代码：91440300MA5DGFDE3U；注册地址：深圳市龙华区民治街道民治社区海韵大厦 1314 号；经营范围：施工劳务分包、建筑劳务分包。公司具有劳务不分等级建筑业企业资质证书（证书编号：D344122202），有效期至2021年09月19日（根据住房和城乡建设部办公厅关于建设工程企业资质有关事宜的通知，资质证书有效期统一延期至2023年12月31日）。《安全生产许可证》（粤）JZ 安许证字注意符号是否为〔2022注意符号是否为〕020300延，有效期至2023年01月20日。

6.代愫雯，男，37岁，土家族，贵州江口人，深圳市振强建设工程管理有限公司派驻项目总监理工程师，取得了注册监理工程师执业证书，负责组织实施项目的监理管理工作。

7.韩建华，男，39岁，汉族，广东深圳人，中国建筑第四工程局有限公司深圳总承包（大项目）事业部总经理。

8.郑凯，男，36岁，汉族，广东深圳人，中建四局深圳实业有限公司总经理、主要负责人，负责中建四局深圳实业有限公司龙岗区在建项目的管理工作。

9.唐端，男，32岁，汉族，湖南新宁人，中建四局深圳实业有限公司派驻项目执行经理，负责项目的生产管理工作。

10.陈超林，男，29岁，汉族，广东罗定人，取得了建筑施工企业专职安全生产管理人员C证，中建四局深圳实业有限公司派驻项目安全总监，负责项目的安全管理工作。

11.周进林，男，47岁，汉族，浙江台州人，深圳市瑞吉建筑劳务有限公司安全员，负责12#地块安全管理工作。

二、事故经过及救援处置情况                                                 

（一）事故经过

2022年12月10日19时00分许，深圳市瑞吉建筑劳务有限公司砌筑班组长宋成焦安排工人加班转运建筑材料为第二天浇筑二次结构地梁、砌筑墙体施工做准备工作。劳务工人赵显柱、向维负责将12#地块2栋1单元存放在1楼用于加固构造柱所需木枋运至2楼，劳务工人陈忠海、吕华军、罗海宝负责将1单元1层加气块运至2楼。

向维和赵显柱到达12#地块2栋1单元1楼，赵显柱独自一人走楼梯到2楼取手推料斗车，向维在1楼施工电梯处等待赵显柱取手推料斗车装木枋。19时10分许，向维未见赵显柱便打电话给赵显柱询问情况，赵显柱电话无人接听，向维就在1单元1楼和2楼寻找赵显柱。19时30分许，向维发现2楼扶梯预留洞口边的手推料斗车便上前查看，通过扶梯预留洞口发现赵显柱躺在负1层地面，向维到负1层呼叫赵显柱，赵显柱无回应，向维看到赵显柱面部朝上，头部朝南，安全帽脱落在身旁。

事发现场图片

（二）应急救援处置情况

事故发生后，向维将现场情况报告给李长江和宋成焦，李长江和宋成焦到达事故现场后将现场情况电话汇报给黄崇卫，黄崇卫到场后电话通知周进林和唐端，唐端电话通知陈超林到场查看情况后，告知周进林将赵显柱送往深圳颐爱医院抢救，李长江和向维将赵显柱抬到地面，宋成焦找来木板将赵显柱放在木板上，周进林通知采购严吕驾驶面包车将赵显柱送往深圳颐爱医院抢救，到达医院后确认赵显柱已死亡。

接到事故报告后，区应急管理局、市住房建设局、龙城街道办事处、派出所等相关职能部门有关人员立即赶赴事故现场开展调查处理，启动事故应急预案，妥善处理事故善后事宜，并在第一时间将该起事故上报至区总值班室和市应急管理局。该起事故应急处置中，政府相关部门以及公安机关、龙城街道办事处接到事故报告应急响应迅速，响应程序正确，未出现政府相关部门（单位）和工作人员失职、渎职现象。

三、事故造成人员伤亡及经济损失情况

（一）事故造成的人员伤亡

事故造成1人死亡，死者赵显柱，男，58岁，湖北松滋人，深圳市瑞吉建筑劳务有限公司工人，经三级安全教育培训和技术交底后进场施工。

（二）事故造成的直接经济损失

事故造成直接经济损失175万元人民币，主要是工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金等费用，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。

四、调查情况

（一）装修合同情况。深圳市碧海投资发展有限公司将京基智慧科园三期（11#地块/12#地块）装修工程直接发包中建四局深圳实业有限公司，合同中约定中建四局深圳实业有限公司需要拆除深圳市碧海投资发展有限公司现场安全防护设施，应自行恢复原状，因未及时恢复安全防护设施造成的安全事故由中建四局深圳实业有限公司自行承担。

（二）施工许可证情况。深圳市碧海投资发展有限公司违规申请办理《施工许可证》，将单独发包的装修工程申报到施工总承包工程的《施工许可证》范围内。

（三）事发现场情况。事发现场位于12#地块2栋1单元2楼扶梯预留洞口位置，洞口形成时间：2022年3月31日。根据设计图显示，该洞口呈不规则梯形，长约16m，宽约6m，洞口安全防护网片未完全封闭，赵显柱坠落地面的上方位置未设置安全防护网片。

（四）安全防护措施情况。洞口安全防护网片为网片标准化定型式防护网片，防护网片在洞口形成后设置在洞口临边处防护，防护网片安装验收时间：2022年5月16日，2022年12月9日，洞口旁需要现浇地梁（二次结构隔墙下方的构造），施工人员将设置在洞口临边处的4片防护网片拆除，现浇地梁施工完毕后未将拆除的4片护网片恢复设置在原处。

（五）夜间施工报备情况。深圳市瑞吉建筑劳务有限公司未落实夜间施工报备制度，2022年12月10日，夜间施工未向中建四局深圳实业有限公司报备组织工人夜间施工。

（六）安全生产应急预案情况。根据预案应急救援处置和救援路线的要求，应急就医路线起点是京基智慧科园，终点是北京中医药大学深圳医院。事故发生后，项目人员将赵显柱送往深圳颐爱医院，未按应急预案的要求进行处置。

（七）涉嫌谎报和迟报事故情况。1.谎报事故。事故发生后，深圳市瑞吉建筑劳务有限公司现场经理黄崇卫、安全员周进林向中建四局深圳实业有限公司执行经理唐端报告，唐端电话通知安全总监陈超林到事故现场了解情况，陈超林到场后要求将赵显柱送往深圳颐爱医院，并要求周进林等现场人员对外统一口径，谎称事故现场为京基智慧科园一期1栋连廊2楼西北侧，陈超林、周进林在首次接受大运城派出所、市住房建设局、区应急管理局事故调查组成员调查时谎报了事故地点。2.迟报事故。唐端接到事故报告后，将事故上报至中国建筑第四工程局有限公司深圳总承包（大项目）事业部总经理韩建华，韩建华接报后将事故转报至中建四局深圳实业有限公司总经理郑凯，韩建华、郑凯接到事故报告后，均未于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

（八）笔录情况。根据笔录内容显示，1.事故发生后，中建四局深圳实业有限公司未向深圳市碧海投资发展有限公司和深圳市振强建设工程管理有限公司报告事故。2.2022年11月28日，中建四局深圳实业有限公司项目经理何昱兴请假回家，将项目管理工作交接给执行经理唐端。3.深圳市振强建设工程管理有限公司事发前未发现扶梯预留洞口临边处4片安全防护网片缺失。

（九）司法鉴定情况。2022年12月16日，死者家属委托广东正航司法鉴定中心对赵显柱死亡原因进行鉴定。2023年01月 10日，广东正航司法鉴定中心出具《法医病理司法鉴定意见书》，鉴定意见：赵显柱系高坠巨大外力致体内多发骨折，肋骨骨折、膈肌破裂、心包破裂及左心房破裂致急性循环功能障碍死亡。

五、相关单位安全管理情况

（一）深圳市碧海投资发展有限公司管理情况。设置了项目管理机构和人员，建立了项目管理制定和安全管理规定，将京基智慧科园三期（11#地块/12#地块）装修工程发包给具有相应资质的施工单位，委托了具有相应资质的监理单位对该工程进行了监理。但其规避办理装修工程施工许可证。

（二）中国建筑第四工程局有限公司管理情况。成立了建设工程项目部，项目管理人员具有相关执业资格；建立健全了安全生产责任制，组织制定了各项安全生产规章制度和操作规程；设置了安全生产管理机构，配备了专职的安全生产管理人员；组织制定并实施了安全生产教育和培训计划，安全作业环境和安全施工措施费用按计划投入；开展施工现场安全检查和隐患排查；设置安装了扶梯预留洞口的安全防护网片，审核了《施工方案》。

（三）深圳市振强建设工程管理有限公司管理情况。制定了项目监理部安全管理岗位职责；监理人员具有相关执业资格；制定了监理规划、监理实施细则；建立了监理例会、监理周报制度；定期组织现场安全检查，并组织安全总结会；审核了《施工方案》。但其在监理过程中，日常巡查不到位，对该项目疏于监理。

（四）中建四局深圳实业有限公司管理情况。成立了建设工程项目部，项目管理人员具有相关执业资格；建立健全了安全生产责任制；组织制定了各项安全生产规章制度和操作规程；设置了安全生产管理机构，配备了专职的安全生产管理人员；组织制定并实施了安全生产教育和培训计划，组织施工人员进行三级安全教育和技术交底；安全作业环境和安全施工措施费用按计划投入；开展施工现场安全检查和隐患排查；制定了安全生产应急预案并组织演练；组织制定了《施工方案》并提交中国建筑第四工程局有限公司和深圳市振强建设工程管理有限公司审核。但其安全教育培训不够，未落实各项安全生产规章制度和安全生产应急预案。

（五）深圳市瑞吉建筑劳务有限公司管理情况。建立了工程项目部；设置了安全生产管理机构，配备了专职的安全生产管理人员；对施工班组人员进行了安全教育培训，每天按要求召开班前会。但其未落实夜间施工报备的管理制度。

六、事故原因及性质

（一）直接原因

1.赵显柱途径扶梯预留洞口，未仔细观察作业面环境进入未设置防护网片的扶梯预留洞口临边区域，不慎坠落至负1层地面。

2.安全防护设施不够，扶梯预留洞口临边处4片安全防护网片被拆除，洞口临边位置留有明显的危险区域，不具备安全作业条件。

（二）间接原因  

 1.中建四局深圳实业有限公司安全教育培训不够，未组织从业人员进行安全生产应急预案培训，安全技术交底流于形式，作业人员安全风险辨识能力不足，贸然进入未经防护的洞口临边区域；未严格落实隐患排查治理制度，安全巡查不到位，未及时发现扶梯预留洞口临边处4片安全防护网片缺失的隐患；未认真检查、督促劳务单位严格落实夜间施工报备制度。

2.深圳市瑞吉建筑劳务有限公司未及时将施工中拆除的4片防护网片恢复；未落实夜间施工报备的管理制度，组织劳务工人夜间施工。

3.深圳市振强建设工程管理有限公司未全面履行监理职责，安全巡查不到位，在实施监理过程中，对扶梯预留洞口临边处4片安全防护网片缺失的隐患失察，对该项目疏于监理。

（三）事故性质

经过对事故的调查分析，该起事故是一起因中建四局深圳实业有限公司安全生产主体责任不落实，安全管理不到位而导致的生产安全责任事故。

七、事故责任分析及处理意见

（一）中建四局深圳实业有限公司安全教育培训不够，未组织从业人员进行安全生产应急预案培训，安全技术交底流于形式，作业人员安全风险辨识能力不足，贸然进入未经防护的洞口临边区域；未严格落实隐患排查治理制度，安全巡查不到位，未及时发现扶梯预留洞口临边处4片安全防护网片缺失的隐患；未认真检查、督促劳务单位严格落实夜间施工报备制度，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定，建议由龙岗区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定对其进行处罚。

中建四局深圳实业有限公司在事故发生后，接受事故调查过程中，未如实向事故调查组成员单位报告事故真实情况，谎报了事故地点，属于谎报事故，其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款的规定，建议由龙岗区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项之规定对其进行处罚。

（二）深圳市碧海投资发展有限公司涉嫌规避办理装修工程施工许可证，建议由市住房建设局依据相关法律法规对其进行处理。

（三）深圳市振强建设工程管理有限公司和总监代愫雯未全面履行监理职责，安全巡查不到位，对扶梯预留洞口临边处4片安全防护网片缺失的隐患失察，建议由市住房建设局依据相关法律法规对其进行处理。

（四）深圳市瑞吉建筑劳务有限公司未及时将施工中拆除的4片防护网片恢复；未落实夜间施工报备的管理制度，组织劳务工人夜间施工，建议由市住房建设局依据相关法律法规对其进行处理。

（五）中国建筑第四工程局有限公司深圳总承包（大项目）事业部总经理韩建华，接到事故报告后，未于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定，建议由龙岗区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项之规定对其进行处罚。

（六）中建四局深圳实业有限公司总经理郑凯接到事故报告后，未于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定，建议由龙岗区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项之规定对其进行处罚。

（七）中建四局深圳实业有限公司项目执行经理唐端未依法履行安全管理职责，未认真组织实施安全教育培训计划；未认真落实隐患排查治理制度，督促检查本项目安全生产工作不力；未严格落实安全生产应急预案，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）、（五）、（六）项的规定。建议由龙岗区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定对其进行处罚。

（八）中建四局深圳实业有限公司项目安全总监陈超林未依法履行安全管理职责，未落实安全安全生产应急预案的要求；未落实安全安全生产应急预案的教育培训；未及时检查项目的安全生产状况，及时排查出扶梯预留洞口临边处4片安全防护网片缺失的隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）、（二）、（五）项的规定。建议由市住房建设局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定对其进行处罚。

陈超林在事故发生后，组织周进林谎报案情，涉嫌违反《中华人民共和国治安管理处罚法》第六十条第二项的规定，建议由龙岗区公安分局立案调查。

（九）深圳市瑞吉建筑劳务有限公司安全员周进林未及时检查项目的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定。建议由市住房建设局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定对其进行处罚。

周进林提供虚假证言、谎报案情，涉嫌违反《中华人民共和国治安管理处罚法》第六十条第二项的规定，建议由龙岗区公安分局立案调查。

（十）赵显柱途径扶梯预留洞口，进入未设置防护网片的扶梯预留洞口临边区域，不慎坠落至负1层地面，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

八、监管部门履职情况

根据住房城乡建设部《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》，深圳市建筑工程质量安全监督总站实施安全生产监督管理。

市住房建设局委托深圳市建筑工程质量安全监督总站对黄阁坑工业区南片城市更新单元项目一期/二期/三期施工总承包工程进行日常施工安全监督，由监督一部三组负责监管。

2021年8月23日以来，深圳市建筑工程质量安全监督总站监督组对该项目监督检查17次，签发了25份文书，其中责令整改通知书11份，责令停工通知书5份，省动态扣分9份，监督小组对抽查发现的问题均按照相关法律法规要求进行了处理，对存在隐患亦进行了整改闭合跟踪。

经调查，针对此起事故，市住房建设局履行了本部门行业安全监管职责。

九、事故防范措施建议

（一）深圳市碧海投资发展有限公司一要对所有建筑工程项目进行自查自纠，检查工程项目是否存在未报先建或是规避办理施工许可证情况。根据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》、《建筑工程施工许可管理办法》等法律法规的要求，立即补办施工许可证，合法合规的组织工程建设。二要立即组织项目各参建单位召开事故通报会，要求各参建单位立即组织召开全员事故警示教育培训，并以事故为抓手，加大对各参建单位的检查和考核力度，优胜劣汰，努力提升项目安全管理水平。

（二）深圳市振强建设工程管理有限公司要切实履行监理的管理职责，以《建设工程监理规范》为依据，以《关于落实建设工程安全生产监理责任的若干意见》为指南，结合本次事故找出项目管理漏洞。一要完善细化监理规划、监理实施细则。二要加强监理人员的责任制考核，调动监理人员的积极性，提高监理人员的责任意识。三要加强项目监理巡查力度，特别是涉及危险作业、危险区域、危险部位、危险设备的施工，发现问题绝不手软，坚决落实监理审、查、停、报的四项基本原则。四要检查督促各施工单位严格落实项目的管理规定，特别是临时性、阶段性的管理规定。五要立即督促各施工单位组织项目管理人员、施工人员进行《安全事故应急救援预案》的培训和学习。六要督促各施工单位按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的要求上报生产安全事故，并主动向人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

（三）中建四局深圳实业有限公司一要深刻汲取本次事故教训，组织公司管理人员及所有在建项目相关人员召开事故警示会，认真梳理项目各项制度，并结合安全生产责任制的要求，严格落实项目的管理规定，特别是临时性、阶段性的管理规定，要通知到人，落实到岗。二要加强安全生产教育培训和安全技术交底，坚决杜绝教育培训和安全技术交底走流程、走过场，针对不同的岗位、不同的工种制定不同教育培训的内容，培训内容即要全面、又要有针对性并符合施工条件，使其受教育人员熟练掌握基本安全知识，增强安全防护意识和自我防护能力，提高其安全生产技能。三要加强施工过程管理，积极和劳务班组沟通，及时掌握施工内容、地点、时间、人员等信息，确保施工过程属于受控状态。四要加强施工现场管理，加大风险识别预控和隐患的排查治理的力度，对安全生产薄弱环节和可能发生生产安全事故的部位、场所，逐一排查、逐一建档、逐一整治、逐一验收，对存在重大安全隐患的要按规定立即停工、停产、撤人，使安全检查工作走上标准化、规范化。五要加大项目部管理人员夜间施工安全检查力度，结合施工进度制定夜间施工巡查计划，对夜间施工的区域、施工人员、施工环境、施工机械、施工工具、施工内容进行安全条件确认，并现场告知作业风险及防范措施。六要进一步加强对劳务队伍人员的管控，督促其严格落实项目的管理规定和安全操作规程，对作业过程中需要临时拆除的防护设施要及时恢复，同时要做好临时拆除防护设施后的安全防护工作。七要立即组织项目管理人员和施工人员进行《安全事故应急救援预案》培训，确保人员严格落实应急救援预案的要求，本着以人为本、依法依规、符合实际、注重实效的原则，以应急处置为核心，贴合施工现场实际有效指导救援，切实提高人员应急处置能力。八要以《生产安全事故报告和调查处理条例》为依据，明确事故上报时限、内容、职责，保护好现场的证据、资料，坚决杜绝瞒报、谎报、迟报、漏报、伪造事故现场、破坏事故现场等违法行为。

（四）深圳市瑞吉建筑劳务有限公司要严格落实项目的管理规定，加强对劳务工人的管理，督促劳务工人将每项管理规定做实做细，对作业过程中需要临时拆除的防护设施要及时恢复，同时要确保劳务工人具有必要的安全生产知识和操作技能，要熟知工作岗位、工作环境、工作内容的风险和隐患，熟练地掌握安全防范措施和应急处置措施，坚决杜绝劳务工人冒险作业、违规作业、违反劳动纪律作业的危险行为。

（五）市住房建设局要严格把好建设安全关，推动安全生产检查模式向事前预防转型，坚持不懈落实安全生产十五条硬措施，立即行动采取有效措施扭转建筑行业事故多发的态势。一要立即对管辖的报建项目进行摸底排查，发现违法发包、转包、违法分包的违法违规行为立即叫停，建立整治台账，确保整改工作落实到位。二要对黄阁坑工业区南片城市更新单元项目一期/二期/三期施工总承包工程重点督导，加大督查检查频次，对检查发现的问题，要依法依规严肃处理，决不姑息迁就。三要检查过程中，加大对危险作业管理、危险区域、危险部位防护设施的检查力度，全面深入排查重大风险隐患，列出清单、明确要求、压实责任、限期整改。四要加强生产安全事故报送制度的宣传力度，组织专项培训，说清未及时上报生产安全事故的危害性，从根本上打消企业、个人侥幸、逃避责任的心理。五要要求涉事单位“回炉”学习，按照事故“回头看”的工作要求，严格落实防范措施建议，学习该事故案例，确保从业人员真正的吸取事故教训入脑入心，防范此类事故再次发生。

          中建四局深圳实业有限公司“12·10”

                      高处坠落死亡事故调查组

                             2023年01月16日

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 事故经过 

* 2022 年 12 月 10 日19 时 00 分许，深圳市瑞吉建筑劳务有限公司砌筑班组长宋成焦安排工人加班转运建筑材料为第二天施工做准备工作。劳务工人赵显柱、向维负责将12#地块2栋1单元存放在1楼用于加固构造柱所需木坊运至2楼，劳务工人陈忠海、吕华军、罗海宝负责将1单元1层加气块运至2楼。

* 向维和赵显柱到达12#地块2栋1单元1楼，赵显柱独自一人走楼梯到 2楼取手推料斗车，向维在1楼施工电梯处等待赵显柱取手推料斗车装木朽。

* 19 时 10 分许，向维未见赵显柱便打电话给赵显柱询问情况，赵显柱电话无人接听，向维就在1单元1楼和2楼寻找赵显柱。

* 19 时 30 分许，向维发现2楼扶梯预留洞口边的手推料斗车便上前查看，通过扶梯预留洞口发现赵显柱躺在负1层地面，向维到负1层呼叫赵显柱，赵显柱无回应，向维看到赵显柱面部朝上，头部朝南，安全帽脱落在身旁。

 直接原因 

1.赵某柱途径扶梯预留洞口，未仔细观察作业面环境进入未设置防护网片的扶梯预留洞口临边区域， 不慎坠落至负1层地面。

2.安全防护设施不够， 扶梯预留洞口临边处4片安全防护网片被拆除，洞口临边位置留有明显的危险区域， 不具备安全作业条件。 

 涉嫌谎报和迟报事故情况 

1.谎报事故。

事故发生后，劳务单位现场经理黄某卫、安全员周某林向分包单位执行经理唐某报告，唐某 电话通知安全总监陈某林到事故现场了解情况，陈某林到场后要求将赵某柱送往深圳颐爱医院，并要求周某林等现场人员 对外统一口径，谎称事故现场为京基智慧科园一期1栋连廊2楼西北侧，陈超某林、周某林在首次接受大运城派出所、市住房建设局、区应急管理局事故调查组成员调查时 谎报了事故地点。

2.迟报事故。

唐某接到事故报告后，将事故上报至总包单位深圳总承包（大项目）事业部总经理韩某华，韩某华接报后将事故转报至分包单位总经理郑某，韩某华、郑某接到事故报告后， 均未于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

 事故责任分析及处理意见 

（一） 分包单位安全教育培训不够，未组织从业人员进行安全生产应急预案培训，安全技术交底流于形式，作业人员安全风险辨识能力不足，冒然进入未经防护的洞口临边区域；未严格落实隐患排查治理制度，安全巡查不到位，未及时发现扶梯预留洞口临边处4片安全防护网片缺失的隐患；未认真检查、督促劳务单位严格落实夜间施工报备制度，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定，建议由龙岗区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定 对其进行处罚。

分包单位在事故发生后，接受事故调查过程中，未如实向事故调查组成员单位报告事故真实情况， 谎报了事故地点，属于谎报事故，其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款的规定，建议由龙岗区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项之规定 对其进行处罚。

（二） 建设单位涉嫌规避办理装修工程施工许可证，建议由市住房建设局依据相关法律法规 对其进行处理。

（三） 监理单位和总监代某雯未全面履行监理职责，安全巡查不到位，对扶梯预留洞口临边处4片安全防护网片缺失的隐患失察，建议由市住房建设局依据相关法律法规对其进行处理。

（四） 劳务单位未及时将施工中拆除的4片防护网片恢复；未落实夜间施工报备的管理制度，组织劳务工人夜间施工，建议由市住房建设局依据相关法律法规对其进行处理。

（五） 总包单位深圳总承包（大项目）事业部总经理韩某华，接到事故报告后， 未于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定，建议由龙岗区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项之规定对其进行处罚。

（六） 分包单位总经理郑某接到事故报告后， 未于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定，建议由龙岗区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项之规定对其进行处罚。

（七） 分包单位项目执行经理唐某未依法履行安全管理职责，未认真组织实施安全教育培训计划；未认真落实隐患排查治理制度，督促检查本项目安全生产工作不力；未严格落实安全生产应急预案，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）、（五）、（六）项的规定。建议由龙岗区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定 对其进行处罚。

（八） 分包单位项目安全总监陈某林未依法履行安全管理职责，未落实安全安全生产应急预案的要求；未落实安全安全生产应急预案的教育培训；未及时检查项目的安全生产状况，及时排查出扶梯预留洞口临边处4片安全防护网片缺失的隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）、（二）、（五）项的规定。建议由市住房建设局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定对其进行处罚。

陈某林在事故发生后， 组织周某林谎报案情，涉嫌违反《中华人民共和国治安管理处罚法》第六十条第二项的规定，建议由龙岗区公安分局立案调查。

（九） 劳务单位安全员周某林未及时检查项目的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定。建议由市住房建设局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定对其进行处罚。

周某林提供虚假证言、谎报案情，涉嫌违反《中华人民共和国治安管理处罚法》第六十条第二项的规定，建议由龙岗区公安分局立案调查。

（十）赵某柱途径扶梯预留洞口，进入未设置防护网片的扶梯预留洞口临边区域，不慎坠落至负1层地面，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

来源：广东安全生产杂志