国医大师卢芳:从脾胃论治干燥综合征

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▲卢芳 国医大师(1939-)

卢芳,第三届国医大师,黑龙江省哈尔滨市中医医院主任医师。卢老长期从事临床工作,广阅中医古籍,善于创新,学验俱丰,对内科疑难杂症有独到的见解,特别是在辨治干燥综合征上经验丰富。他根据多年临床经验辨证施治,运用加味平胃散为主方治疗干燥综合征,临床疗效明显,愈后较好,不易复发。现总结卢老经验如下,以飨同仁。

编者按:在近日的热播剧《狂飙》中,反派主角高启强为了博得陈书婷的同情,谎称自己得了“绝症”,而诊断书上赫然写着“干眼症”,幽默桥段引起网友热议。其中“干眼症”就是属于干燥综合征中的一种,现代医学无较好的治疗方案,故有时被调侃为“绝症”。中医常将干燥综合征分为气阴两虚、阴虚津亏、阴虚火旺、阴虚热毒、阴虚夹瘀、阴虚夹湿等不同证型进行治疗。

干燥综合征,是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫性疾病。干燥综合征临床除有唾液腺和泪腺受损,呈现口干、眼干外,另有其他外分泌腺体器官遭到损害,呈现多系统损害症状。

干燥综合征是现代医学病名,是一种原因未明的罕见病,干燥综合征病因有以下几类:1、感染因素:常见的如EB病毒、丙肝病毒、HIV病毒等;2、遗传因素:本病的发生呈家族聚集性,可能与遗传基因有关;3、免疫因素:一般认为,本病的发生和发展与免疫功能紊乱相关。该病以口腔、眼干燥和类风湿关节炎三联症存在二项就可确诊。西医无较好的治疗方案,中医常将其分为气阴两虚、阴虚津亏、阴虚火旺、阴虚热毒、阴虚夹瘀、阴虚夹湿等不同证型治疗。

病因病机

干燥综合征在中医典籍里并无记载,根据其病因病机及临床表现,多属“燥痹”的范畴。关于燥痹的论述最早见于《黄帝内经》,如《素问·阴阳应象大论》提出“燥胜则干”。可以看出燥痹的发病机制主要为津枯液涸。《素问·宣明五气论》中提出:“脾为涎。”由于脾开窍于口,涎出于口,故脾阴不足,则口干舌燥。由此可见,燥痹的病因与脾的关系密切相关,津液乏源。《黄帝内经》云:“正气存内,邪不可干。”燥痹最早是由于先天禀赋不足、外感六淫、七情内伤、饮食不节、劳倦过度等疾病传变,从而导致脾气亏虚,气血津液生化不足。《素问·五常政大论》首先提出“燥毒”之论,指出燥盛煎灼津液,阴损益燥。燥性干涩,易伤津液,可致津液亏虚,脾主运化,运化水液功能失司,导致脾失健运,津液亏虚是本病的病机关键。清代董废翁在《西塘感症·口渴》中云:“又有得之劳倦内伤者,乃脾胃元气大虚而渴也。”因此指出口干可由于脾胃气虚所致。周之干《慎斋遗书·亢害承制》认为:“胃不得脾气之阴,则无转运,而不能输精于五脏。”脾阴为诸阴之首,有“濡润”五脏之效,是后天阴液的主要来源;脾阴不足,导致各脏腑阴液化生不足,加重机体干燥之象。

卢芳认为,干燥综合征发生的主要病因可分为内、外两方面。外为感受风热之邪,内为湿邪中阻脾胃,致使津液输布失常。脾胃为后天之本,如李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》中提到:“百病皆由脾胃衰而生也。”脾主运化,津液的生成有赖于脾胃及相关脏腑对饮食水谷的运化及吸收,脾将胃腐熟的饮食水谷转化为水谷精微津液,津液的运化依赖脾脏将其转输到全身脏腑,以营养五脏六腑、四肢百骸,从而发挥正常生理功能。脾在液为涎,涎为口津,具有保护口腔黏膜,濡润口腔的作用,若脾失健运致使水液代谢异常,津液不能上承于口和输布于全身外达至皮肤,故而造成口干、眼干、皮肤干等一系列干燥症状。因本病病程较长,久病必瘀,络脉阻塞,故津液运行不畅。《血证论》云:“有瘀血,则气为血阻,不得上升,水津因不得随气上升。”提示血瘀内停,气机受阻而津液运行失常。

治疗原则

历代医家对于治疗此病有不同见解:国医大师路志正教授认为,本病病机以阴液亏虚为本,在治疗上采用益气养阴为治燥大法。安徽中医药大学第一附属医院刘健教授认为,干燥综合征的病因病机总属本虚标实,阴虚为主,燥热为标,阴虚燥热,热毒内生,治疗上应以清热解毒、滋阴润燥为主。中日友好医院阎小萍教授认为,干燥综合征的病位在肝肾,治疗上以补肾清热育阴为法。湖南中医药大学第一附属医院旷惠桃教授总结病机为气血阴津亏虚,燥瘀毒邪互结,治疗上重在养阴清热,润燥生津。清代名医唐容川认为,脾阴就是阴液。治疗用药多选用甘凉濡润之品润燥生津,如沙参、石斛、党参等。山东省临沂市中医医院周明爱主任医师认为,干燥综合征主要以情志抑郁不舒为主,治疗以疏肝理气,透邪达郁之四逆散佐以滋阴益气之法治疗。中国中医科学院中医门诊部主任医师曹洪欣认为,治疗干燥综合征应以养阴扶正为本,兼以活血祛瘀为标。成都中医药大学附属医院高永翔主任医师认为,干燥综合征主要以阴阳失调为主,用桂枝汤加减方调和阴阳治疗干燥综合征。浙江中医药大学附属第二临床医学院王新昌教授认为,燥热是干燥综合征的主要诱因,主张治疗上以“益气滋阴,活血祛瘀”法。南京中医药大学金实教授认为,干燥综合征主要以阴虚络滞、肺失宣布为病机,治疗上强调从络论治,以滋阴通络、宣肺布津为法。

卢芳认为,本病的病机为湿邪中阻脾胃,当燥湿化痰,然痰湿性重着黏腻不易祛除,故祛湿化痰的同时也要着重健脾。《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”脾主运化,主要是指脾气将水饮化为津液,并将其吸收、转输至全身脏腑,濡润全身脏腑的生理机能。脾气健运,津液化生充足,输布正常,脏腑形体官窍得以滋养则病愈。若脾失健运,津液生成不足而见津亏之证,又因脾其华在唇,在窍为口,在液为涎,从而出现眼干、口干等一系列干燥症状。卢芳认为治疗干燥综合征应着重以健脾燥湿为主。

▲炙甘草

用药特色

卢芳治疗干燥综合征方,常用加味平胃散加减。药物组成:炒苍术、厚朴、陈皮、炙甘草、葛根、乌梅、青葙子。平胃散最早见于宋代周应的《简要济众方》,平胃者,取平胃中食滞,祛除胃中湿邪之意。湿邪得去,脾胃健运,则津液滋润于脏腑形体官窍。方中炒苍术为君药,归脾胃经。其辛香苦温,入中焦能燥湿健脾,使湿去则脾运有权,脾健则湿邪得化。《本草纲目》中提到:“治湿痰留饮……及脾湿下流,浊沥带下,滑泻肠风。”厚朴,苦燥辛散,长于行气燥湿,除满化湿,《药性赋》称其苦能下气除胀满,温能益气调中。二者为伍,行气以除湿,燥湿以运脾,使滞气得行,湿浊得去。陈皮为佐助药,辛苦温,归脾肺经。理气健脾,燥湿化痰,《本草纲目》中提到:“橘皮苦能泄能燥,辛能散能和,其治百病。”助苍术、厚朴行气运脾之效。炙甘草甘平入脾经,益气和中,调和诸药,为佐使,李中梓在《雷公炮制药性解》中所言:“甘草味甘,性平,无毒。入心、脾二经,生则分身、梢而泻火,炙则健脾胃而和中。解百毒,和诸药,甘能缓急,尊称国老。”诸药相合,升降有序,气机调畅,脾健而胃和。脾气行则中焦气机通畅,因气能生津液且能推动津液运行,气机宣畅则津液输布正常而濡养全身。加味平胃散在平胃散的基础方上加葛根30g,乌梅10g,青葙子10g。葛根甘凉,于清热之中又能鼓舞脾胃清阳之气上升,而有生津止渴之功。乌梅酸收,善生津液,止烦渴从而缓解口燥咽干的症状。青葙子微寒味苦,清肝明目退翳,如《滇南本草》中所言:“明目。治泪涩难开,白翳遮睛。”可见治疗眼干青葙子必不可少。

▲陈皮

典型医案

患者张某,女,时年48岁。2017年8月15日初诊。因“反复口干、眼干半年,加重1个月”。半年前无明显诱因出现眼干、口干,并伴有猖獗性龋齿。于当地医院诊断为“干燥综合征”,未予系统治疗,间断口服氢氯喹等药物,症状有所缓解,近1个月症状明显加重,发现讲话时需频频饮水,进固体食物时必需伴水或流食送下,今日为求系统治疗遂到医院门诊就诊。

现症见两目干涩,口干不欲饮,四肢乏力,脘腹胀满,肢体困重,小便频数,大便稀溏。舌淡,苔白腻而厚,舌边有齿痕,脉缓。实验室检查:抗SSA(+++)、抗核抗体(+)、抗“O”(+)。

诊断:(脾虚湿盛型)燥痹。

治法:燥湿运脾,行气和胃。

药用加味平胃散加减:炒苍术20g,陈皮15g,厚朴15g,炙甘草10g,乌梅10g,葛根20g,生麦芽50g,神曲30g,青葙子15g。7服,日1服,水煎服。早晚饭后温服。

8月22日二诊:患者口干眼干稍有缓解,脘腹胀满、乏力减轻,偶有手指关节疼痛,遇冷加重,效不更方,原方加白芥子20g,桑枝10g,14服,日1剂,水煎服。早晚饭后温服。

9月5日三诊:口干、眼干好转明显,胃脘无胀满感,手指关节疼痛好转,纳可,二便正常,舌淡苔白,舌边无齿痕,脉浮缓。病情较为稳定,继续给予原方巩固治疗。

郑重申明:

由于每个人的体质和病情不同,本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。■

【来源:中国中医药报,内容选自《中国中医药报》2023年2月27日第五版,齐堉潼 黑龙江中医药大学,朴勇洙 黑龙江中医药大学附属第一医院】

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