亲爱的居民：

您好！感谢过去一年您对均安社区卫生服务中心家庭医生签约服务工作的支持！新一年家庭医生签约工作即将开始！正式签约从2023年1月1日开始,服务时限：2023年1月1日-2023年12月31日。为让您更全面地了解怎么才能签约家庭医生以及签约家庭医生后可获得的服务内容，请您仔细阅读以下信息:

家庭医生签约服务是通过家庭医生与辖区居民建立稳固的契约服务关系，为签约服务对象提供针对性的基本公共卫生、基本医疗及健康管理等连续协同的服务。不只是要看病，更是“一个健康管家”，帮助居民养成健康生活方式、不生病或少生病。家庭医生不是指一定要上门看病的医生，而是对有需求的、行动不便的居民提供上门服务。均安家庭医生服务团队，由专科医生、全科医生、社区护士、公卫医生、药师、健康管理师等组成。

签约的对象为本地区常住或暂住居民，以老年人、孕产妇、儿童、残疾人、计划生育特殊家庭成员、贫困人员以及高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者等重点人群为主，同时一般人群也能通过签约享受对应的服务。

签约小贴示（居民做好以下三点就可以）：

① 到所属村居的卫生服务站点就医或开药时提出申请。

② 准备好相关证件。签约对象（及监护人、被委托人）应准备好身份证件原件和社会保障卡。

③ 签署《协议书》。家庭医生根据您的健康情况选择对应签约服务内容并详细解释，双方签署《协议书》各自留存。

签约受理渠道有很多种，比如：到所属村居卫生服务站点就医或开药时提出申请；或者在上门巡诊服务、社区集中服务过程中都可提出签约申请或预约。签约申请应由签约对象本人提出，如签约对象不具备民事行为能力或行动不便，则可由其监护人或被委托人提出申请。

为什么要签约家庭医生？

签约家庭医生好处多多，签约后，您将拥有一名家庭医生朋友，您可向签约的医生咨询健康问题，了解您的健康状况。在签约有效期内，除了可享受社保相应待遇外，还可以根据您的健康情况获得以下服务包：

（一）基本签约服务包

1.建立电子健康档案，开展面对面随访服务，并及时更新服务内容。

2.个体化健康指导咨询

通过门诊、电话、微信等接受健康咨询服务并提供健康指导。

3.健康教育服务

通过公众健康咨询活动及健康知识讲座等方式主动开展健康教育活动，提供健康教育折页、处方、手册等。

4.健康知识推送服务

采用微信或短信等推送方式，推送日常健康知识、疾病预防知识、养生保健知识等健康信息。

5.签约门诊预约服务

为签约居民提供家庭医生预约门诊服务。

6.分级诊疗服务

根据签约居民的病情需要提供或者协调医疗资源，包括为签约居民联系专家门诊、会诊、住院服务等。

7.慢性病长处方服务

为符合条件的签约患者提供最长12周的慢性病连续处方服务，并跟踪随访管理。

（二）孕产妇签约服务包

1.早孕建卡管理

建立健全专项（电子）健康档案，孕13周前为孕妇建立《母子健康手册》。

2.产前健康管理

分别在孕早期1次、孕中期2次、孕晚期2次（有助产技术服务资质提供）。

包括测体重、测血压、四步触诊、测宫高、腹围、多普勒胎心监测，健康状况评估；孕中期产前筛查。高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促其酌情增加随访次数。

3.产后健康管理

产妇出院后1周内到产妇家中进行产后访视。产后42天产妇到医疗机构进行检查。危重再增加1次访视。

4.孕早期健康体检

孕早期开展1次一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎（表面抗原）。

（三）老年人签约服务包

1.健康评估

生活方式和健康状况评估。

2.生活自理能力评估

按《老年人生活自理能力评估》标准进行评估。

3.体格检查

包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

4.辅助检查

每年进行1次包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。

5.中医药健康管理服务

中医体质辨识和中医药保健指导。

（四）高血压患者签约服务包

1.建立专项（电子）健康档案

建立高血压患者专项（电子）健康档案。

2.分级随访管理

根据血压分级管理要求，每年提供不少于4次面对面随访，不少于4次免费双手血压测量。

3.随访评估和分类干预

与患者一起制定生活方式改进目标，进行有针对性的健康教育，调整药物、转诊。

4.体格检查

包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

（五）糖尿病患者签约服务包

1.建立专项（电子）健康档案

建立糖尿病患者专项（电子）健康档案。

2.分级随访管理

根据血糖分级管理要求，每年提供不少于4次面对面随访，不少于4次免费血糖检测。

3.随访评估和分类干预

与患者一起制定生活方式改进目标，进行有针对性的健康教育，调整药物、转诊。

4.体格检查

包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力、运动功能粗测判断和足背动脉搏动检查。

（六）严重精神障碍患者签约服务包

1.建立专项（电子）健康档案

建立严重精神障碍患者专项（电子）健康档案。

2.随访评估

每年不少于4次随访，不少于1次面对面随访，每次随访对患者进行危险性评估。

3.分类干预

按病情需求进行分类干预服务，对患者及家属进行有针对性的健康教育和生活技能方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

4.健康体检

在患者病情许可的情况下，征得监护人与(或)患者本人同意后，每年进行1次健康检查（包括一般体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖和心电图），可与随访相结合。

（七）困难特殊计生家庭签约服务包

1.建立专项（电子）健康档案

建立困难人群专项（电子）健康档案。

2.健康管理服务

困难人群按情况进行65岁以上老年人、高血压、糖尿病和特殊计生家庭等慢性病人分别进行健康管理。

3.医疗救助服务

按当地医疗救助政策为符合条件的签约对象减免相关费用。

（八）残疾人签约服务包

1.建立健全电子健康档案

建立残疾人专项（电子）健康档案。

2.健康管理服务

按情况进行65岁以上老年人、高血压、糖尿病等慢性病人分别进行健康管理。

3.基本康复服务

为符合条件的不同类型残疾人签约对象开展基本康复服务，包括提供康复指导、心理疏导、无障碍环境适应、健康教育和咨询服务等。

(九)个性化服务包

各服务站点可提供的个性化服务内容为准，根据签约服务对象的需求和申请，提供特定的健康管理服务，内容包括开展与疾病相关的家庭出诊，家庭护理，康复指导，中医适宜技术等服务，并规定收取费用。

均安社区卫生服务中心

2023年1月4日

均安社区卫生服务中心及下设各站点

供稿 | 公卫办 姚雪芬

编辑 | 罗燕芬

编审 | 陈斯瑜

审核 | 张华珍