人物档案：

张亚林，原湖北医科大学卫生事业管理教研室主任及副教授，2005年担任东莞市社会保障局副局长，期间被国家人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心特聘社会保障研究专家。2015年后担任东莞市公立医院管理中心主任、东莞市卫健局副局长、一级调研员，兼任东莞市人民医院党委书记。现任广东省深化医药卫生体制改革研究专家，东莞市医疗保障协会会长。

张亚林：将理论变为实践并惠及民生，是我做过的最有价值的事

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“是党和群众对我的信任，是领导和同事对我的支持，让我有机会能参与东莞改革的进程，这份工作是一个把理论转变为实践，惠及民生的过程。作为“前学者”，这也是我一生中所做的最有价值的事情。”

在张亚林看来，过去30年东莞医保改革的历程，始终是在充分理解国家政策的基础上，结合东莞实际持续推进医疗保障改革工作，努力追求基本保障人人平等，并在资源与效率中找到与经济社会发展的平衡点。他坚信，东莞医保未来也一定能在保持地方特色的基础上，创造性地贯彻落实中央和省的有关政策与要求，使东莞人民群众充分感受到政策与改革带来的获得感。

张亚林将东莞医保经验带到各地。

编者：1997年7月您辞去大学教职来到东莞工作时，东莞正处于医保改革的起步中期，劳保医疗改革和医保基金收支都上了路子，这时候面临着哪些新任务，有哪些新困难，是如何解决的？

张亚林：东莞早在1992年就自主起步进行医保改革。当时我们改革面对的主要对象是国有企业和市属集体企业。但是在1992年到1997年之间的改革，由于制度框架不够完善，各种衔接配套的管理办法也不健全，使得基金的管理出现了很大的困难，未能实现医保基金的可持续发展。市委、市政府希望进行深入改革，我也是在这个历史阶段的关键时刻来到了东莞这片热土。

我是学者出身，此前在大学里从事医疗保险和卫生事业管理教学，也在武汉参加过一些医保改革的实践。我来了之后，马上就投身于东莞医保完善制度、健全管理办法、提高基金管理效率、提高医保服务能力的改革之中。

比如为了控制报销泛滥的问题，东莞在1996年前后出台了用药目录、医疗服务目录和病种目录办法。其中的病种目录相当于病种门槛，属于病种目录中的病，医保就给予报销，而其他轻一点的病或者没有收录的病种就不能报销，这使得部分参保人病了还没有得到基本保障，因此企业和群众对这个目录有些意见，我们中途也做了一些修改，后来在2000年便废除了病种目录的做法。

又比如，1997年以后我们开始尝试用计算机单机进行医保管理，后来又用联网的计算机管理，接着还到东莞市人民医院办事处实现医院联网结算。

随着这些服务的改善，群众对医保的意见也逐渐小了。东莞在探索医保改革的道路中遇到了很多困难，我们是一个个地去解决这些困难，慢慢地摸索出了一些经验，走出了东莞特色的一条改革道路。

编者：1998年，国家开始在全国推行“两江”改革模式，中央44号文提出在城镇职工中推行医保改革，建立“统账结合”的医保管理模式。当时，东莞为什么没有完全照搬国家政策，而是将广大乡镇的企业员工也纳入医保，建立了综合基本医疗保险与住院基本医疗保险两式并行的医疗保险形式，有哪些创新之处？

张亚林：东莞在贯彻44号文件精神之前，对我市的情况进行调查研究，当时东莞的城镇职工人数比较少，国有企业和市属集体企业的参保人数只有6.8万人，全市符合国家政策的参保人也只有20多万人。而当时东莞的务工队伍已经达到几百万人，大量的务工人员在“三来一补”的镇街企业里工作。在这种情况下，东莞市委、市政府提出来，针对东莞的特点拿出一个方案来解决这些务工人员的参保问题。

当时我们在总结过去经验的基础上，同时学习借鉴了深圳、珠海等地的改革经验并结合东莞的情况，提出建立综合基本医疗保险和住院基本医疗保险这两个框架模式。为了既减轻企业负担又解决员工因病致贫的问题，探索出一条东莞特有的做法：将市属单位、在莞的省属企业和央企以及所有的公共事业单位全部进入“统账结合”的综合基本医疗保险，费率是单位缴6个点，个人缴2个点，另外建立补充医疗保障单位缴费1个点，建立一个符合中央44号文件的医保政策。而镇街企业实行的是大病住院基本医疗保险，以当时职工平均工资的2个点来进行筹资，缴费水平比较低、企业也交得起。

两年后经过反馈调查，企业都非常乐意为员工缴纳医疗保险费。两年内东莞的医疗保险参保人从不到30万人，一下子就扩大到了200多万人，随后又扩大到五六百万人。与改革之初的6万多人相比，参保人数规模翻了100倍。

通过这个改革，既能使中央政策得以落实，又能充分结合东莞的实际情况，让更多的人得到保障，我们认为这就是从群众利益出发、为人民群众着想。上级有关部门也从最初的不认可，到后来在全国推广东莞乡镇企业2个点筹资的住院基本医疗保险办法。

2003年，广东省劳动和社会保障厅主办的聚焦小康社会与医疗保障学术研讨会在东莞召开。

编者：2004年实施的东莞农（居）民基本医疗保险办法再一次突破了国家新农合的模式，政策的出台、推行遇到了哪些困难，又是如何突破解决的？

张亚林：2003年，在东莞召开了一个关于小康社会医保制度的全国专家研讨会，这个研讨会对东莞形成完整的医保改革思路起到了重要启发作用。我们开始思考，在小康社会下的医疗保障制度应该是什么样的，除了职工的医疗保障之外，农民、居民应该得到怎样的保障？因为东莞当时农（居）民的收入水平跟乡镇企业的职工的收入已经很接近了，我们向市政府提出了建议并做了一些研究，最后认为东莞先行探索小康社会的医疗保障制度是可行的。

2003年全国开始推行新农合（新型农村合作医疗）政策。在此之前，东莞的农村合作医疗是由卫生局管理，后来又交给农业局协调管理了两年。具体到各个镇街，有些是自己办，有些是交给商业保险办等等，五花八门，保障水平参差不齐。

这时，东莞市委、市政府作出一个重大决策，参照当时职工医疗保险来建立农（居）民医保，并将这项工作移交到社会保障局来统一管理，所有的征缴待遇支付管理都由社保局完成。这是因为在2000年的改革后，东莞医保已经形成了完整的政策与制度体系，还有一个完整的管理队伍和一套强大的计算机系统。由社保局整体承接，建立以医保为主体的农民保障制度，既能满足国家对新农合的要求，又能与职工医疗保障对接，制度、管理人员和计算机运营系统也都能充分利用，大大提高效率，避免重复投资。

这样，东莞的政策就不是新农合这种初级形式的保险了，农（居）民基本医疗保险的整个制度框架全部是按照保险的完整制度来实施。在市财政局的支持下，东莞农（居）民医保的筹资费率还按照职工的平均工资进行增加，保障水平大大提升。考虑到当时东莞各镇街、村集体经济的差异还是很大，所以我们也根据实际情况，把农居民基本医疗保险分成A档和B档，A档每月筹资90元保基本，B档筹资220元保障的水平更高一点。

编者：这就是2008年东莞在全国率先建立城乡一体社会基本医疗保险制度，请您再谈谈东莞具体是如何实现农（居）民医保与城镇职工医保的并轨？

张亚林： 2003年开完全国专家研讨会后，我们逐步形成了一个完整的思路，最终要将农（居）民医疗保险与职工医疗保险在制度上进行对接。2004年设计的农（居）民医疗保险在制度就与职工医疗保险相同，只是待遇标准、筹资标准有一些差异。随着农（居）民收入水平不断提高、筹资水平不断提高，可以逐渐跟上职工的队伍。

我们用了“火车并轨”的思路。首先在制度设计上就形成相同的轨道，农（居）民医保的制度就按职工医保的轨道进行设计，只是在同样的轨道上面跑的有快车、慢车而已。如果快车永远快、慢车永远慢，这两节车厢永远走不到一起。我们当时用的策略是“职工快车慢提速、农（居）民医保慢车快提速”，形成了速度差，隔几年农（居）民的筹资水平和待遇水平就提高一次，而职工的筹资水平暂时稳定不增加太多、待遇水平小幅调整，这样就形成“职工医保慢跑、农（居）民医保稳步快速提升”的状态。

2015年3月，央视综合频道《朝闻天下 两会新观察》播出“十年探索 东莞实现三保合一”，全面介绍了东莞市农民、居民、职工三保合一的创新实践与探索。

到了2008年，实际上是前面所有工作的最后结合点。在2008年之前，我们已经将农（居）民医保的A档逐渐调整为B档，2008年时B档的缴费水平与职工医保只差十几元钱，这时把二者缴费调成一致，并没有增加企业和农民负担，只是增加了一点财政投入，就把差距就弥补了。实现了农（居）民医疗保险与职工住院基本医疗保险的并轨，实现同样缴费、同样待遇，完成了东莞城乡一体化医保制度建设的第一步。

编者：2008年东莞还有一项重大改革，就是开始实施“社区首诊、分级诊疗”的门诊统筹制度。东莞为什么选择这一制度？您怎么看参保人对该制度的争议？

张亚林：当时，国家要求要为新农合与城镇居民医保建立门诊统筹医疗。东莞经过测算，在原来大病医疗保险费率2个点的基础上增加1个点作为门诊统筹，将农（居）民和职工全部纳入门诊统筹，形成门诊统筹和住院统筹两个基金，有缺口的时候两个基金可以调剂使用。

为减轻企业、村委会及居委会的负担，我们认为还是应该建立一个低筹资水平、保障基本的门诊统筹。但如果全部病人到大医院看门诊，就需要更多的筹资。

正好这时卫生部门也在探索社区卫生服务机构的建设。市委、市政府又派出工作组到各地去调研，最后决定学习当时杭州和北京的一些做法，建立政府办政府管、收支两条线管理模式的社区卫生服务机构。这一体系有助于门诊统筹的建立，从而促进保基本的实现。社保局大力支持了社区医疗机构的建设。

通过改编一批、收编一批、新建一批，在全市建成了280多家社区卫生服务中心。2008年10月1日，东莞同时启动社区卫生服务机构和门诊统筹，基于社区首诊、双向转诊的门诊统筹社区服务体系在东莞建成。

2008年9月28日，首批社区卫生服务中心正式投入使用。

我认为社区首诊制考虑的是人民群众的长远利益，是一个解决保基本的最好办法。在资源和效率之间，我们必须找到一个平衡，这种平衡要跟社会经济发展相吻合，不能超越发展水平去追求更高大上的保障，否则企业和个人的负担会很重，社会保障也难以实现可持续发展。我们通过3个点的筹资，就解决了患者接近七八成的医疗支出问题。从保基本开始，随着时代的发展，企业实力的加强，可以再多筹点资把待遇水平提高。目前来看，我们百分之七八十的参保人都还是很愿意在社区卫生服务机构就医的。社区卫生机构的服务能力与当年相比有了很大的提升，仪器、设备和人员配备在全国都是比较领先的。

2013年，东莞又实现了一个重大的改革——人人享有基本医疗保障，让公务员、机关事业单位的参保人也实现了门诊统筹。我们将这批“统账结合”的参保人原来缴费中的9个点分出3个点参加基本险和门诊统筹，剩下的6个点作为门诊补充和住院补充，这就形成多层次保障体制这样的框架结构。而在基本险方面，东莞所有参保人的缴费费率与待遇都是一样的，没有身份的差异，实现了基本保障人人平等享有。

东莞建立了门诊统筹后，参保人到社区看病没有起付线，没有封顶线，特别是慢病病人的病情得到了有效控制，使得很多老人的生活质量得到了很好的改善，为群众也节约大量的医疗费用。我们要帮助参保人建立互相帮助的共济思想，不能只为了个人方便而浪费大家更多的资源。

张亚林发表的文章。

编者：经过一系列改革之后，业内人士提出了“医保的东莞模式”的说法，您觉得东莞成功的原因何在？未来东莞如何进一步提升医疗保障治理水平，助力经济社会高质量发展？

张亚林：在过去的30年里，东莞医保改革是在充分理解国家政策的基础上，实实在在地结合基层实际落实国家的政策，在不增加群众负担的基础上持续性地推进医疗保障质量的提高。基本保障方面更多体现政府责任，追求人人平等；补充保障根据个人和企业的特点可以解决差异医疗需求，通过商业保险的办法加以解决。我认为这就是东莞做法和经验的特点。

如今，国家对医保改革有了统一的政策制度要求，社保法里也提出要求逐步实现省级统筹，需要在政策框架、经办操作、管理体系形成统一。

在这种情况下，东莞医保有些做法与这些政策存在一定差异。我觉得应该在保持东莞特色的基础上，创造性地贯彻落实中央和省的有关政策精神与要求，使东莞人民群众充分感受到政策与改革带来的获得感。这也需要我们东莞医保的同志们要有更强的创造性和改革进取的精神，以及贯彻落实中央精神的能力，对此我充满信心！

【出品】东莞市医疗保障局  南方+东莞频道

【采写/视频】郭文君 龚菊 何绮莹

【设计】曾競