11月25日，珠海市举行基本医疗保险门诊共济保障改革情况新闻发布会，记者现场获悉，《珠海市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（下称《实施细则》）将于12月1日正式实施，进一步统筹完善门诊共济保障机制和改革个人账户计入方法。通过将普通门诊费用纳入统筹基金的报销，增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，减轻群众门诊医疗费用的负担。

此后，参保人员在签约的门诊统筹定点机构就医时，支付比例由70%提高至在职职工80%、退休职工85%，居民医保同步提高为80%，签订家庭医生付费服务包协议的相应提高5个百分点。因此，政策调整后，门诊统筹最高的支付比例可以达到90%。

个人账户部分资金投入统筹基金

市医保局副局长王同兴介绍，通过基本医疗保险门诊共济保障改革，珠海市将从医保个人账户中置换出一定的资金投入职工医保统筹基金，通过盘活个人账户资金，增强统筹基金共济能力，扩大门诊保障所需的资金来源。

个人账户增加的职工医保统筹基金，主要用于提高职工医保门诊保障水平，因此改革将主要带来以下五点变化。

一是提高参保人员门诊统筹待遇。扩大职工医保和居民医保门诊统筹支付范围，按基本医疗保险药品、诊疗项目、医用耗材全目录支付。参保人员在签约的门诊统筹定点机构（社区卫生服务机构及镇卫生院）就医的支付比例由70%提高至在职职工80%、退休职工85%，居民医保同步提高为80%，签订家庭医生付费服务包协议的相应提高5个百分点。

二是完善门诊统筹转诊待遇。延长参保人员门诊统筹转诊有效期为30天。职工医保门诊统筹转诊支付比例提高至70%，年度最高支付限额（以下称支付限额，含个人自付部分，下同）提高至2500元，职工医保门诊统筹转诊费用与定点机构实行单列结算。

三是增加门诊共济就医定点。职工医保参保人员签约1家门诊统筹定点机构后，可再选定1家本市二级及以上定点医疗机构作为门诊共济定点机构就医，支付比例为二级定点医疗机构60%，三级定点医疗机构50%，支付限额为2500元（与转诊合并累计计算）。

四是优化异地就医门诊待遇，将异地长期居住人员异地就医普通门诊支付限额提高至职工医保2500元、居民医保1500元。

五是提升国谈药品门诊供应保障水平。职工医保和居民医保参保人员按规定享受普通门诊或门特待遇时发生符合规定的国家谈判药品费用，按相应的待遇比例支付，计入住院核准费用支付限额累计（即不计入普通门诊、门诊特定病种相应的支付限额）。

此外，《实施细则》实施后，将大幅提高职工医保门诊特定病种保障水平。中额费用门诊病种支付比例与门诊统筹一致，即在职职工从60%提高至80%（增幅达33%），退休职工从60%提高至85%，（增幅达42%），支付限额普调增加20%（调整后达到7200元-12000元）；高额费用门诊病种支付限额从原来的16500元-77000元提高至与住院支付限额合并计算，基本医保年度最高达40万元（增幅达4倍-23倍），门诊特定病种保障更加充分。

个人账户允许家庭成员共济使用

医保个人账户改革方面，明确在职职工由个人缴纳的基本医疗保险费划入个人账户（目前为本人缴费工资的1.5%），用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金；退休人员个人账户由职工医保统筹基金按定额固化划入，月划入额度为2021年珠海市基本养老金月平均金额的2.8%，即193.26元。

同时，为增强个人账户共济功能，个人账户使用范围进一步拓展，将个人账户保障范围进一步延伸到父母、配偶、子女，允许家庭成员共济使用。个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材等发生的由个人负担的费用等，配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费等。同时，个人账户不得用于健身、美容、公共卫生等费用。

医保个账计入办法改革是门诊共济保障改革的重要内容。据悉，为确保个账及时准确划拨，目前市医保中心正按新政策加快调整参保人医保个账待遇。调整后，按新标准计发的医保个账预计将于12月20日至25日划拨到账。

热点问答>>>>

Q1：改革后单位缴费的部分将不再划入个人账户，改革后的个人账户减少了，影响了医保待遇？

改革的核心是将原来门诊医疗费用的个人积累式保障模式，转变为社会互助共济式的保障模式。政策实施后，个人账户划入较之前有所减少，但同时门诊医疗费用报销待遇大幅提高，门诊费用负担较重的参保人可通过基金共济获得更多的统筹基金支付，其他的参保人也能获得更好的门诊保障和住院保障。这将进一步提高医保基金使用效率，减轻参保患者医疗负担。

Q2：门诊诊金报销政策有变化吗？

有变化。此前，珠海市实行在17家二级及以上公立医院门、急诊就诊的参保人员由医保基金按每人次报销诊金10元。此次门诊共济保障改革，将门诊诊金和其他普通门诊医疗费用按规定纳入普通门诊统筹和门诊特定病种支付，同时取消17家公立医院门急诊诊金减免政策，总体上提高了参保人员门诊费用保障水平。

以职工医保参保人在门诊共济定点的三级医院就医为例，挂副主任医师号，诊金是25元，按诊金减免10元计算个人负担15元；改革后，纳入门诊报销50%，个人负担12.5元，个人负担是减轻的。当然，如果不通过转诊，直接到三级医院门诊就医，诊金减免政策取消后个人负担的诊金费用将增加。居民医保由于筹资能力有限，目前除了门诊统筹转诊和享受门诊特定病种报销外，二级及以上医院的门诊就医费用不能通过统筹基金报销。

Q3：门诊共济政策实施后，职工医保参保人必须选定门诊共济就医定点医疗机构吗？怎样办理门诊统筹和门诊共济定点签约？

原则上参保人在就诊前完成门诊共济就医机构选定，即可在选定的定点机构享受医保待遇。在选定门诊共济就医定点机构前，应先选定一家门诊统筹定点机构。若暂无就医需求，可先选定门诊共济就医机构，也可在就医前选定，提前完成签约可节约排队等候时间。

参保人除了可凭社会保障卡（电子社保卡）、医保电子凭证或居民身份证到拟选定的门诊统筹或门诊共济定点机构办理签约手续，还可以在“珠海社保掌上办”“粤医保”开通门诊统筹及门诊共济线上“选点”服务。

【采写】南方日报记者刘梓欣