进一步提高参保人员门诊待遇，增强普通门诊保障能力，将个人账户保障范围延伸到父母、配偶、子女！12月1日起，珠海将实施医保门诊共济保障改革。

为深入贯彻落实中央关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，健全我市门诊共济保障机制，市人民政府办公室印发了《珠海市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（下称《实施细则》）并于11月25日召开新闻发布会。会上，市医疗保障局副局长王同兴、肖钰娟，市医保中心副主任徐劲光对《实施细则》进行介绍，并对市民关心的问题进行解答。发布会由市政府新闻办副主任张楠主持。

据了解，将于12月1日实施的《实施细则》统筹完善门诊共济保障机制和改革个人账户计入方法，进一步增强我市门诊保障能力，提高医保基金使用效率，进一步提高门诊医疗费用报销待遇和减轻参保患者医疗负担，更好保障人民群众“病有所医”。

大幅增强普通门诊保障能力

发布会上，市医疗保障局副局长王兴同介绍，《实施细则》明确，提高参保人员门诊统筹待遇。一是扩大职工医保和居民医保门诊统筹支付范围，按基本医疗保险药品、诊疗项目、医用耗材全目录支付。参保人员在签约的门诊统筹定点机构（社区卫生服务机构及镇卫生院）就医的支付比例由70%提高至在职职工80%、退休职工85%，居民医保同步提高为80%，签订家庭医生付费服务包协议的相应提高5个百分点，调整后门诊统筹最高的支付比例可以达到90%。二是完善门诊统筹转诊待遇。延长参保人员门诊统筹转诊有效期至30天。职工医保门诊统筹转诊支付比例提高至70%，年度最高支付限额（以下称支付限额，含个人自付部分，下同）提高至2500元，职工医保门诊统筹转诊费用与定点机构实行单列结算。三是增加门诊共济就医定点。职工医保参保人员签约1家门诊统筹定点机构后，可再选定1家本市二级及以上定点医疗机构作为门诊共济定点机构就医，支付比例为二级定点医疗机构60%，三级定点医疗机构50%，支付限额为2500元（与转诊合并累计计算）。四是优化异地就医门诊待遇。将异地长期居住人员异地就医普通门诊支付限额提高至职工医保2500元、居民医保1500元。五是提升国家医保谈判药品门诊供应保障水平。职工医保和居民医保参保人员按规定享受普通门诊或门诊特定病种待遇时发生符合规定的国家谈判药品费用，按相应的待遇比例支付，计入住院核准费用支付限额累计（即不计入普通门诊、门诊特定病种相应的支付限额）。

大幅提高职工医保门诊特定病种保障水平

《实施细则》指出，中额费用门诊病种支付比例与门诊统筹一致，即在职职工从60%提高至80%（增幅达33%），退休职工从60%提高至85%，（增幅达42%），支付限额普调增加20%（调整后达到7200元-12000元）；高额费用门诊病种支付限额从原来的16500元-77000元提高至与住院限额合并计算，基本医保年度最高达40万元（增幅达4倍-23倍），门诊特定病种保障更加充分。

改革个人账户计入方法

新政策实施后，个人账户计入方法也将有所改变。《实施细则》明确在职职工由个人缴纳的基本医疗保险费划入个人账户（目前为本人缴费工资的1.5%），用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金；退休人员个人账户由职工医保统筹基金按定额固化划入，月划入额度为2021年本市基本养老金月平均金额的2.8%（193.26元）。

此外，《实施细则》还明确个人账户使用范围，将个人账户保障范围进一步延伸到父母、配偶、子女，允许家庭成员共济使用，增强个人账户共济功能，提升保障效益。明确个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材等发生的由个人负担的费用等，配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费等。

优化门诊诊金保障

《实施方案》指出，将门诊诊金按规定纳入基金支付范围，同步取消公立医院门急诊诊金减免。2015年，为支持公立医院改革，同时减轻参保人员费用负担，对在17家二级及以上公立医院门、急诊就诊的参保人员由医保基金按每人次报销诊金10元。此次门诊共济保障改革提高了参保人员门诊待遇，将门诊诊金和其他普通门诊医疗费用按规定纳入普通门诊统筹和门诊特定病种支付，同步取消17家公立医院门急诊诊金减免政策，总体上提高了参保人员门诊费用保障水平，且利于引导参保人员有序就医，助力分级诊疗。以职工医保参保人在门诊共济定点的三级医院就医为例，挂副主任医师号，诊金是25元，按诊金减免10元计算个人负担15元，改革后纳入门诊报销50%，个人负担12.5元，个人负担是减轻的。居民医保参保人如果不通过转诊，直接到三级医院门诊就医，诊金减免政策取消后个人负担的诊金费用则将增加。因为这次门诊共济改革主要通过职工医保参保人医保个人账户的划拨减少来提升门诊报销待遇，居民医保由于筹资能力有限，目前除了门诊统筹转诊和享受门诊特定病种报销外，二级及以上医院的门诊就医费用不能通过统筹基金报销。

《实施细则》的出台，

将进一步减轻参保人员医疗费用负担，

健全完善基层医疗卫生服务体系。

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文/珠海发布 王芳

图/珠海发布 朱习

编辑/谭伟江

责任编辑/蓝辉龙

三审/常立波