广东省第二人民医院神经外科  权威科普

　　颅咽管瘤是位于鞍区或鞍旁区的生长缓慢的中枢神经系统良性肿瘤。颅咽管瘤是起源于颅咽管的上皮细胞或Rathke's囊的残留（造釉型）或由原始口凹残留的鳞状上皮细胞化生而来（乳头型）。颅咽管瘤可从垂体-下丘脑轴的任何一点发生并沿此轴发展，肿瘤可从位于蝶鞍到大脑的第三脑室，大约50%的肿瘤起源于第三脑室底水平的漏斗和/或灰结节区域，主要向第三脑室发展。

　　颅咽管瘤科普

　　01

　　病因

　　颅咽管瘤有两种组织学亚型：

　　●—种是儿童常见的造釉型肿瘤，类似于口咽部的牙釉质形成肿瘤；

　　●另一种是鳞状乳头型肿瘤，主要见于成人。

　　造釉型

　　造釉型颅咽管瘤与体细胞CTNNB1基因（（编码β链蛋白）突变相关。CTNNB1基因突变使β链蛋白稳定性升高，进—步激活WNT/β-链蛋白信号转导通路。

　　基于这种分子和组织水平的特点，CTNNB1基因突变被认为导致了造釉型颅咽管瘤发生。

　　乳头型

　　乳头型颅咽管瘤中常发生BRAF V60OE基因突变，从而导致了MAPK通路的活化，促进肿瘤发生。

　　02

　　典型症状

　　颅咽管瘤通常是生长缓慢的肿瘤，起病隐匿，往往在症状出现后1~2年才被诊断。

　　常见的症状表现包括内分泌功能障碍、视觉障碍和颅高压等症状。

　　内分泌功能障碍

　　颅咽管瘤常导致内分泌功能低下，如甲状腺功能减退、直立性低血压、身材矮小、尿崩症、阳痿、闭经等，但少数情况下也可能出现部分内分泌功能的亢进，如儿童性早熟、成人肥胖等。

　　视觉障碍

　　经典的双颞侧偏盲是由于肿瘤压迫视交叉引起的，但也有可能出现同向性偏盲、盲点和伴有视神经萎缩的视乳头水肿。

　　颅高压症状

　　当肿瘤体积增大到一定程度产生的占位效应阻塞了室间孔、第三脑室或导水管后可引起继发性脑积水，患者可出现头痛、恶心和呕吐等颅高压的症状。

　　其它症状

　　包括化学性脑膜炎（由囊肿破裂囊液进入蛛网膜下腔）、癫痫、儿童学习成绩差或成人情绪不稳和冷漠。

　　03

　　相关检查

　　影像学检查

　　造釉型颅咽管瘤的典型影像学表现为鞍内/鞍旁囊实性的钙化肿物。可发生在鞍上（约占75%）、鞍上和鞍内（约占20%）和鞍下（约占5%）。

　　在磁共振成像（MRI）平扫像上，实质部分（包括钙化组织）和肿瘤囊壁，尤其造釉型颅咽管瘤，在T1像上可呈现从低信号到高信号各种信号。在T2像上，由于钙化部分分布不均匀，通常也呈现高低不同的多种信号。是否有钙化通过磁共振成像（MRI）检查不可能准确的判断。

　　实验室检查

　　下丘脑-垂体轴激素，即生长激素、甲状腺激素、促黄体生成素和促卵泡激素，应与皮质醇水平一起测量，并对血清和尿液渗透压进行评估。

　　病理学检查

　　在组织病理学上，肿瘤细胞小，呈上皮细胞样，常形成许多微小囊性腔隙。其他发现包括透明的钙化结构、胶原蛋白、成纤维细胞、异物巨细胞和偶见胆固醇结晶。

　　其他检查

　　对于颅咽管瘤患者而言，视敏度和视野评估是描述视力缺陷的必要手段（如视野缺陷，中央暗点等）。此外，观察视盘以排除视乳头水肿，必要时进行视觉诱发电位检查。

　　04

　　鉴别诊断

　　鉴别诊断可考虑以下四个主要方面。

　　先天性病变

　　蛛网膜囊肿和拉氏克裂囊肿。

　　其他肿瘤

　　垂体瘤、转移瘤、脑膜瘤、表皮样或皮样囊肿、下丘脑-视神经通路胶质瘤、下丘脑错构瘤、畸胎瘤。

　　炎性病变

　　嗜酸性肉芽肿、林巴细胞性垂体炎、结节病、梅毒和肺结核。

　　脑血管病变

　　颈内动脉瘤或前交通动脉瘤、动静脉畸形。

　　05

　　治疗

　　—般治疗

　　目前，尚无有效的方法和药物预防颅咽管瘤的发生。

　　当患者不能接受手术治疗和放射治疗时，一般治疗方法主要是维持患者内分泌功能正常以及水盐电解质平衡。

　　药物治疗

　　由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。

　　目前，尚无有效的药物治疗颅咽管瘤。

　　手术治疗

　　颅咽管瘤手术按入路分为：

　　●显微经颅入路；

　　●内镜经鼻入路。

　　颅咽管瘤的生长位置可以位于鞍内、鞍内-鞍上、鞍上和三脑室为主。根据肿瘤与下丘脑的关系可以分为三级：

　　●0级肿瘤主要位于鞍隔下，未侵犯下丘脑；

　　●1级肿瘤推挤或压迫下丘脑，下丘脑仍可辨认；

　　●2级肿瘤侵犯下丘脑使下丘脑不可辨认。

　　根据肿瘤不同的位置和与下丘脑的关系采用不同的手术入路，原则是在保留下丘脑功能和视神经功能前提下制定手术策略，最大程度切除肿瘤。

　　内镜经鼻入路

　　内镜经鼻入路在头面部无手术切口，手术通道经过鼻腔、蝶窦、鞍结节和蝶骨平台，沿肿瘤生长轴线手术，内镜可以抵近观察，多数肿瘤都在直视下完成切除，手术通道不经过大脑、不跨过视神经和血管间隙手术。

　　●优点是对大脑、视神经和颈内动脉等重要结构干扰少，相关结构手术中损伤的机会小，相关并发症减少；

　　●缺点是脑脊液鼻漏伴随颅内感染的风险大于经颅手术。

　　此入路适用于0级和1级，即位于鞍内、鞍内-鞍上和鞍上的颅咽管瘤。

　　显微经颅入路

　　显微经颅入路包括翼点入路、单侧或双侧经额底大脑半球间入路，经终板和经胼胝体穹窿间入路，经皮层侧脑室入路等。

　　●此入路优点是发展历史悠久，手术技术成熟，适用于切除巨大的、向鞍旁和三脑室发展，或主体位于三脑室的肿瘤，也就是适合1级和2级，即位于鞍上和三脑室的肿瘤。

　　●缺点是有手术切口（在发际内，并不影响容貌），手术是在大脑间隙和视神经和血管之间进行操作，有损伤这些结构的风险。

　　放/化疗

　　放射治疗科可延缓颅咽管瘤的复发，短期内控制肿瘤具有一定的疗效。对于多次复发、不能根治、年龄较大或难以耐受手术的患者可进行放射治疗。

　　专家介绍

　　专

　　家

　　介

　　绍

　　张勇

　　广东省第二人民医院

　　神经外科主任医师/学科带头人

　　南方医科大学、暨南大学及南华大学博士研究生导师

　　世界颅神经疾病医师联盟委员

　　中国医师协会首批认证神经外科专科医师

　　广东省医疗行业协会神经外科管理分会主委

　　广东省神经外科医师分会常委

　　从事神经外科临床一线工作30余年，擅长复杂的脑动静脉畸形切除、复杂的脑动脉瘤夹闭、颅底巨大复杂的肿瘤切除、颅内静脉窦旁脑膜瘤切除、垂体腺瘤经蝶窦手术、听神经瘤及三叉神经鞘瘤手术、岩斜及颈静脉孔区肿瘤切除，颅颈交界区畸形矫正、高颈段脊髓肿瘤切除、脊柱退行性病变及内固定术等。

　　专

　　家

　　介

　　绍

　　‍

　　王墨

　　副主任医师

　　医学硕士

　　广东省医师协会神经外科分会委员

　　广东省医疗行业协会神经外科管理分会委员

　　2019年在北京天坛医院神经内镜中心进修学习。擅长神经内镜技术，微创治疗垂体腺瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、脑积水、脑室内病变、脑脊液漏修补、视神经损伤，以及面肌痉挛、三叉神经痛、舌咽神经痛等疾病，对各类重型颅脑损伤及脑出血后神经促醒治疗有丰富的经验。