从11月1日开始

湛江、梅州、汕头、佛山

正式实施职工医保“门诊共济”保障制度

据不完全统计

目前这项惠民政策

已在全省超半数地市落地执行

什么是共济保障？

职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是医保基金“大池子”；二是个人账户，就是“医保卡里的钱”。这次改革可概括为一大、一小两个“共济”。“大共济”就是建立门诊共济保障机制，通过统筹基金报销职工符合规范的普通门诊费用，实现全体参保职工之间的共济保障；“小共济”就是家庭共济，即个人账户可用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的药品、医疗器械等费用及参加居民医保等的个人缴费，实现家庭成员之间的共济保障。

各地具体情况是怎样呢？

施行时间：2022年11月1日，有效期3年

★湛江

支付比例：在职职工在一级及以下、二级、三级医疗卫生机构支付比例分别为60%、55%、50%；退休人员在一级及以下、二级、三级医疗卫生机构支付比例分别为63%、58%、53%。

年度最高支付限额：湛江市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%，2023年起1996元（2022年11月1日至12月31日为326元）。

★梅州

支付比例：在职职工发生的政策范围内医疗费用，一级及以下定点医疗机构支付比例为60%，二级定点医疗机构支付比例为55%，三级定点医疗机构支付比例为50%，退休人员支付比例相应提高5个百分点。

年度最高支付限额：本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%，2023年起1734.86元（2022年11月1日至12月31日为425.8元）。

★汕头

支付比例：参保人在本市一级及以下定点医疗机构就诊，统筹基金的支付比例为70%，二级及以上定点医疗机构支付比例，在职职工医保参保人及城乡居民医保参保人为60%，退休职工医保参保人为70%。

年度最高支付限额：本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%，退休人员在在职职工的基础上提高20%。城乡居民普通门诊统筹年度支付限额为本市上上年度城乡居民年可支配收入的1.5%。在职职工、退休职工从每人每年240元分别提高至1688元、2025元，居民从180元提高至423元。

★佛山

支付比例：参保人员在选定的医疗卫生机构就医发生的政策范围内医疗费用，统筹基金支付比例为一级医疗卫生机构、一级以下非营利性医疗卫生机构90%，二级医疗卫生机构70%，三级医疗卫生机构50%，其他一级以下医疗卫生机构60%。

年度最高支付限额：本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2.5%，2023年标准为2607元（注：根据2021年佛山市城镇非私营单位在岗职工年平均工资计算，四舍五入取整数），退休人员在在职职工的基础上提高10%。2022年按剩余月份折算执行。

值得一提的是，对只选定1家基层医疗卫生机构作为门诊定点医疗卫生机构并与其签订家庭医生服务协议的参保人员，年度最高支付限额在前述标准的基础上提高10%。

施行时间：2022年10月1日，有效期3年

★汕尾

支付比例：政策范围内的门诊医疗费用，一级及以下医疗卫生机构支付比例为70%，其他医疗卫生机构支付比例为60%。

年度最高支付限额：从2022年10月1日起，职工医保参保人从原来200元/年调整为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%，2022年度最高支付限额为1512元，每年逐步调整。

★阳江

支付比例：参保人发生的政策范围内医疗费用，乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生站支付比例为在职职工70%、退休职工75%，一级定点医疗机构支付比例为在职职工60%、退休职工65%，二级定点医疗机构支付比例为在职职工55%、退休职工60%，三级定点医疗机构支付比例为在职职工50%、退休职工55%。

年度最高支付限额：本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%，2023年度为1816元（注：根据2021年阳江市城镇非私营单位在岗职工年平均工资计算，四舍五入取整数）。

施行时间：2022年9月1日，有效期3年

★清远 

支付比例：在职职工发生的政策范围内医疗费用，选定一级及以下医疗卫生机构支付比例为85%，选定二级医疗卫生机构为70%，选定三级医疗卫生机构为55%，退休人员支付比例相应提高5%。

年度最高支付限额：参保人在本人选定的一级及以下普通门诊定点医疗机构（含已开展定点普通门诊业务的二级或以上医疗机构）就诊的，不设年度最高支付限额；在本人备选二级及以上定点医疗机构就诊的，年度最高支付限额（含医疗救助支付部分）为400元。

★云浮

支付比例：在职职工发生的政策范围内医疗费用，一级及以下定点医疗机构支付比例为60%，二级定点医疗机构为55%，三级定点医疗机构为50%；退休人员发生的政策范围内医疗费用支付比例比在职职工提高10个百分点。

年度最高支付限额：本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%，2023年度为1944元（注：根据2021年云浮市城镇非私营单位在岗职工年平均工资计算，四舍五入取整数）。

施行时间：2022年8月1日，有效期3年

★茂名 

支付比例：在职职工在普通门诊发生的政策范围内医疗费用，选定乡镇卫生院支付比例为80%，选定一级（含未定级）定点医疗机构支付比例为70%，选定二级定点医疗机构支付比例为60%，选定三级定点医疗机构支付比例为50%。退休人员支付比例分别提高5%。

年度最高支付限额：本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%，2022年标准为每人每年1732元。

★河源

支付比例：在职职工在市内发生的政策范围内医疗费用（含一般诊疗费及门诊诊查费），选定一级及以下定点医疗机构支付比例为70%，选定二级定点医疗机构为60%，选定三级定点医疗机构为55%；退休人员在市内发生的政策范围内医疗费用，按选定就医定点医疗机构等级比在职职工分别提高5%。

年度最高支付限额：2022年8—12月为750元/人，一级及以下定点医疗机构单次支付限额为60元/次，二级定点医疗机构单次支付限额为120元/次，三级定点医疗机构单次支付限额为150元/次。2023年度、2024年度不低于本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%。

★肇庆

今年9月印发的《肇庆市基本医疗保险办法》中明确，建立健全门诊共济保障机制，从2022年11月1日起，职工普通门诊报销比例具体为：一级医院（含乡镇卫生院及社区医疗卫生服务机构）在职职工报销65%、退休人员报销70%，二级医院在职职工报销60%、退休人员报销65%，三级医院在职职工报销55%、退休人员报销60%。职工医保普通门诊年度最高支付限额按照本市上上年度城镇职工年平均工资的2%计算，即自2022年11月1日起调整为1800元。

★潮州

2023年1月1日起，职工综合医保参保人在本市基层定点医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）及选定一家公立二级医保定点医疗机构门诊就医，可享受普通门诊待遇，其发生的符合规定的门诊医疗费用，医保基金单次支付比例为70%。单次支付限额为100元，在职人员年度限额2000元，退休人员年度限额2500元。

★揭阳

此前发布的《揭阳市职工基本医疗保险实施办法》政策解读中，提及建立门诊共济保障机制，明确2022年度每人年最高支付限额700元，2023年1月1日起提高至1400元。参保人门诊就医同一天统筹基金最高支付限额为140元（含一般诊疗费统筹基金支付）。

在支付比例方面，一般诊疗费统筹基金支付70%，个人支付30%；除一般诊疗费外的基本医疗费用统筹基金支付比例为：三级医院就诊在职人员支付比例60%，退休人员支付比例65%；二级医院就诊在职人员支付比例70%，退休人员支付比例75%；基层医疗机构就诊在职人员支付比例80%，退休人员支付比例85%。

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【整理】范磊