在辖区内多个村或居委会文化活动室设置健康体检站点、建立起5支家庭医生工作团队，网格化服务村（社区）居民……近年来，肇庆四会市贞山街道社区卫生服务中心以市民群众健康为中心，以妇女儿童、老年人、慢性疾病患者等人群为重点，从管理、服务流程及内容等多方面入手，推进基本公共卫生服务项目，并以此为抓手带动基层医卫能力和服务提档升级。

医疗团队定期到社区开展基本公共卫生服务义诊活动。

聚焦银发一族，健康服务送上门

该中心充分发挥党建引领作用，在辖区内多个村、居委会文化活动室设置体检站点，老人在家门口就能享受到免费体检服务。

在开展体检工作过程中，医护人员除了为老人测量血压、血糖，进行血常规、尿常规、肝肾功能等系列辅助检查以外，还会详细了解老人的疾病既往史和生活习惯等情况，帮助其了解自身身体状况，有针对性地进行生活方式指导和干预。

家住碧海湾社区的陈婆婆，今年78岁，由于腿脚不便，没有办法前往医院体检。该中心得知后，立即派出医护团队上门为陈婆婆体检，让健康服务不落下一人。

家庭医生定期上门对慢性病患者进行随访。

实践“医防融合”，让慢病患者有“医”靠

“及早预防、科学治疗”是做好慢性病综合防控的关键。该中心以家庭医生签约服务为载体，从慢性病服务内容等入手，探索实施医防融合，提高居民获得感和满意度。

据了解，该中心通过整合公共卫生和医疗门诊各科室的职能职责，建立起5支家庭医生工作团队，网格化服务13个村（社区）居民。团队成员按照任务分工规范提供服务，并以慢性病患者健康管理服务为突破口，为患者提供医疗、体检、用药、随访管理和健康教育等一体化健康服务。

与此同时，该中心依托县域医共体建设，在四会市人民医院医共体总医院的指导下，构建起高血压、糖尿病“筛、诊、治、管”一体化工作模式，通过开设联合门诊和联合病房、邀请总医院慢病专家坐诊、与总医院建立双向转诊绿色通道等举措，以及在优质资源定向下沉和协同联动下，做实慢病医防融合工作。

家住大圳村的李姨今年66岁，患高血压合并糖尿病多年，长期伴有头晕头痛，血压和血糖一直控制得不太理想。该中心在下乡开展35岁及以上常住高危人群慢性病免费筛查中，将她纳入观察管理，并定期上门为她诊治并监测血压血糖，经过一段时间的介入管理后，李姨的病情有了好转，血糖稳定在正常范围，但血压还是一直维持偏高。对此，该中心将李姨转诊到市人民医院医共体总院接受专科治疗，目前李姨各项指标均稳定下来，家人也放心多了。

妇幼团队在产妇出院7天内上门进行访视，为产妇和新生儿进行健康检查。

用心呵护健康，妇女儿童有保障

“您好，我是贞山街道社区卫生服务中心的医生，得知您几天前生了小宝宝，想要去您家进行访视，您看什么时间方便？”这天，该中心妇产科医生和往常一样，给产妇打电话进行访视前的预约。

该中心专门成立了妇幼访视团队，医生会给产妇和宝宝做健康检查，围绕各种健康指标开展健康监测，指导产妇如何正确进行母乳喂养、营养调理、形体恢复、婴儿抚触教学等。贴心的关怀、便民的服务，受到了产妇和家庭的欢迎和点赞。

此外，在开展儿童健康管理服务工作中，落实接种日先体检后接种，与儿童监护人进行家庭医生签约，针对未在规定时间体检的儿童，开展重点跟踪服务。

截至2022年9月底，该中心开展老年人免费体检服务1520人；管理高血压患者1701人，管理糖尿病患者517人；产妇产后访视和新生儿访视率均在98%以上，接受健康管理的0-6岁儿童1791人；健康教育服务开展率达100%，居民知晓率和满意度在85%以上。

接下来，该中心将进一步发挥家庭医生服务团队管理的资源优势，扩大医防融合的覆盖面；继续探索创新举措，提供方便、快捷、舒心、有质量的医疗卫生服务，当好居民的“健康守门人”。

【南方+记者】施亮

【通讯员】梁杰