10个月大的祺祺患上了一种怪病，刚开始是经常性感冒、喉咙发炎，接着是肚子越来越大，生长发育也变得迟缓。在辗转了数家医院后，祺祺被确诊为“戈谢病”。

这是一种发病率只有百万分之一的罕见病，全国患病人数仅数百人。眼看着祺祺的肚子越来越大，在医生的建议下，祺祺的父母开始为孩子使用一种进口生物药。“这种药非常贵，祺祺一个月要用三瓶，花费就要好几万。”祺祺妈妈咬牙掏空了积蓄，并向亲戚借了钱。可是三个月后，祺祺还是不得不停药。“药需要终生服用，病就像一个无底洞，将一家人都吸进去，却看不到未来。”

幸运的是，祺祺所在的浙江省，2015年率先将戈谢病、渐冻症、苯丙酮尿症这3种疾病纳入罕见病保障范围。2016年，祺祺成为政策出台后浙江第一个用上该药的戈谢病患者。半年后，祺祺的身体出现明显变化：肝脏摸上去变软了，再没有出现骨痛，能独自爬楼，独自奔跑，性格也变得开朗起来。

2021年底，随着多款高值罕见病药物纳入国家医保目录，关于罕见病创新支付的讨论热度并未降温。尤其对于像祺祺这样全国加起来也只有数百病人的“超罕见病”来说，面临的“缺医少药保障难”的困境更加凸显，如何探索出可持续的模式，帮助这一群体摆脱生存困境，成为各界持续关注的话题。

关注“少数的少数”：诊断更难

超罕见病，顾名思义就是罕见病中的罕见病。

世界范围内已知的罕见病已经超过7000种，世界卫生组织将罕见病定义为患病人数占总人口0.065%到0.1%的疾病。然而，其中还有一些疾病，如溶酶体贮积症中的戈谢病、庞贝病、法布雷病等，目前国内确诊的患者仅数百人，即确诊人数仅为百万分之一，和落地治疗人数为数千人的罕见病相比，这几种疾病是典型的“超罕见病”。

中山大学附属第一医院神经科黄海威教授介绍，超罕见病，相对于罕见病群体来说，一来发病率更小更为罕见，二来诊断率更低，从发病到明确诊断的时间更长，三来其药物供给来源更少，药品价格更加昂贵，以至于确诊后真正能够得到治疗的患者更少。“目前在我们医院，长期随访治疗的法布雷病患者仅有5例。”

如何提升罕见病诊疗能力，成为摆在我国罕见病防治工作面前的第一道难题。业内有一句话说，“罕见病医生比罕见病人更罕见”，点出罕见病诊疗的现状。黄海威指出，罕见病诊断率低，误诊率可高达94%。而超罕见病的患者需要特别关注。“这类病人的确诊是非常耗时的，可能几年，甚至有十几年、二十年，患者需要辗转多家医院方才得到解决。”

在临床中，一名超罕见病的患者令黄海威教授印象深刻。

这是一名30多岁的男患者，一出生就发现全身少汗，10岁左右开始出现四肢肢端疼痛，痛起来睡都睡不了，也去医院看过，却找不到病因。20多岁时患者体检发现了尿蛋白阳性，但是一直都当成慢性肾炎在治疗。直到2年前做了肾穿刺活检和基因检测才明确诊断为法布雷病。此时患者已经肌酐明显升高，不得不靠按时透析生存。

“他从出现肢体疼痛开始到确诊法布雷病用了20年左右，如果可以早一点筛出来、诊断，早5年左右开始酶替代治疗，他的肾功能很可能可以保留，也不至于这么早就需要等待肾移植。”黄海威感慨道。

仅数百人的超罕群体，用不起的药

近年来，中国正在大力推动提升罕见病患者的用药可及性。数据显示，目前，我国已有58种药物纳入国家医保，覆盖29种罕见病。2021年国家医保目录新增的74种药品中，就纳入了7种罕见病药品，其中，高值罕见病药物纳入医保实现“零的突破”。不过，在已经纳入医保的29种罕见病中，除法布雷病外，其余罕见病的确诊人数均在千人以上。而如何为仅数百人的超罕群体建立可持续的保障体系，仍需探索。

治疗超罕见病的高值药物，由于患病人群极小、病情极其严重或致残致死、疗法在临床上急需且不可被替代、相应地研发和生产成本也较高，除此之外还需负担诊疗体系建设及患者援助的长期投入，导致成本高昂。患者数为百人数量级，在量价挂钩原则下，人均分摊的治疗费用就远高于常见药物价格，这是超罕见病保障所面临的最大挑战之一。

蔻德罕见病中心创始人黄如方表示：“如果把患者人数看做分母，研发、市场培育、诊疗体系搭建、患者公益援助等方面的总和看做分子，那可以说，超罕见病领域拥有着‘最小的分母’，同时承担着‘最大的分子’。我们每个人都是罕见病基因携带者，而人类只要有生命的传承，就会有发生罕见病的可能性。从这个层面上理解,罕见病患者背负了人类进化试错的重担，承受了人类进化的代价。希望更多人能够关注到罕见病乃至超罕见病群体，让少数人能够拥有常人一般的生活、回馈社会。”

“超罕见病”突围的“中国探索”

从罕见病到超罕见病，“诊断难、治疗难、保障难”的问题更为突出，也亟须更为精细化的协作保障体系。

黄海威介绍，2022年2月，由中山大学附属第一医院牵头的广东省罕见病诊疗协作网溶酶体贮积症诊疗协作组在穗成立，省内20家核心医院成为首批协作组成员单位，旨在以溶酶体贮积症这组可诊可治的罕见病作为切入点，“以点带面”探索提升广东罕见病诊疗能力。

实际上，广东并不是第一个成立溶酶体贮积症诊疗协作组的省份。据了解，由赛诺菲支持的中国溶酶体贮积症诊疗能力建设项目（STEP项目）已经运营3年。这期间，江苏省、天津市相继成立了当地溶酶体贮积症诊疗协作组，并在山东省、浙江省、山西省推进单病种协作组诊疗工作探索，加强罕见病筛、诊、治、管4大能力建设。

“在罕见病领域，赛诺菲承担的不仅仅是一个药物提供者的角色，我们也致力于成为整个罕见病患者保障体系的建设者和推动者，从诊断、筛查、治疗等角度全方位地为罕见病事业助力。”赛诺菲特药全球事业部中国区罕见病及罕见血液病业务负责人俞蕾介绍，近年来为了解决超罕见病诊断难的问题，赛诺菲已经连续三年携手北京健康促进会、珀金埃尔默开展溶酶体贮积症高危筛查项目，为超罕见病高危人群提供免费公益筛查。数据显示，截至2022年5月已覆盖全国31个省、市和地区415家医院，免费检测超过12000份患者血样，约600余名潜在疑似高危患者实现确诊。

在超罕患者的支付难题上，近些年，多地已因地制宜，成功探索针对超罕见病的保障体系。以江苏省为例，去年7月，包括戈谢病、庞贝病、法布雷病和黏多糖贮积症IV型等超级罕见病病种被纳入了江苏省医保报销范围。符合条件者最高可获得90%的报销比例，大大减轻了患者和家庭的用药负担。浙江、山东等地也在国家基本医保目录之外，探索实行了针对罕见病患者的特殊用药保障制度。

国家卫生健康委第二届罕见病诊疗与保障专家委员会委员、浙江省医学会罕见病分会候任主任委员谢俊明介绍，早在2019年底浙江省就出台新政，建立浙江省罕见病用药保障基金，在省级医疗保险基金财政专户中下设子账户，进行分账管理、独立核算。资金的来源是根据上年底基本医疗保险参保人数，按每年每人2元标准。浙江同时设立罕见病患者用药个人自付的封顶线——每年10万元，大大减轻患者负担。“溶酶体贮积症在被保障后，2021年全省50多个患者都获得了治疗。”谢俊明透露。

“靠一方支付将难以维系，”黄海威表示，在罕见病支付保障方面，他一直非常认同1+N多方的保障模式。“全民医保的盘子是有限的，我们能不能未雨绸缪，怎么在有限医保总费用的盘子里面做好医疗、医药、医保三方有效的联动，尽最大可能保障我们的罕见病特别是超罕见病患者的及时诊断与药物的长期供给，值得政府有关部门、各医疗机构、各相关企业、各社会组织共同面对和思考，并采取切实可行的措施。”

【记者】严慧芳