21世纪经济报道记者 武瑛港 北京报道 受造血干细胞移植后的排异影响，12岁的苒苒（化名）走路没有那么稳当、说话没有那么顺畅，但在苒苒妈妈看来，苒苒能走到今天可以说是奇迹，因为小女孩已经与白血病战斗了5年。

2016年8月，苒苒突然发烧、乏力、吃不下饭，7个月后确诊为急性B淋巴细胞白血病，之后苒苒经历了13次化疗、2次复发、3次CAR-T治疗和2次造血干细胞移植。

化疗的多重副作用、CAR-T细胞因子风暴、肺出血、移植前肺部感染、移植中的败血症，以及移植后的肺部感染、肠道感染和神经排异，苒苒全部经历了一遍，其他孩子的童年充满欢声笑语，苒苒的童年则是一场与病魔战斗、与死神谈判的持久战。

“经过两次复发和这么多治疗，苒苒成熟得让人心疼，12岁的小女孩，她的心理年龄可能已经十八九岁。”苒苒妈妈说。

在2022年8月19日第五个中国医生节到来之际，21世纪经济报道记者专访了苒苒妈妈和她的主治医师之一高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院医疗院长、造血干细胞移植科主任吴彤，直击患者抗击病魔路上的艰辛，感受医者的仁心与大爱。

吴彤医生 受访者供图

治疗奇迹与复发

确诊急性B淋巴细胞白血病后，苒苒开始了13次化疗，对于儿童急性淋巴细胞白血病，大部分患儿可以通过化疗治愈，但苒苒却没有这么幸运。

据吴彤告诉21世纪经济报道，通过化疗，80%~90%的急性淋巴细胞白血病患儿可以治愈，但是有10%~20%无法通过化疗治愈。

有的患儿一开始就疗效不好，两个标准化疗疗程也不能达到完全缓解，也有一部分患儿一开始化疗有效，但是不能根治，苒苒就属于后者。苒苒在初诊的医院第一个化疗疗程没有缓解，第二个疗程虽然缓解，但是微小残留病未能转阴。

13个疗程化疗之后，还未达到残留阴性完全缓解的苒苒在当地接受了亲缘半相合造血干细胞移植，“但是移植后11个月，苒苒突然说脚疼没力气，我们还发现她眼睛部位有出血点，到医院一检查，白血病复发。”苒苒妈妈说。

苒苒复发后，来到了北京高博博仁医院就诊。据吴彤表述，苒苒第一次复发时，骨髓中的肿瘤细胞达到了85%，属于很高的水平，会抑制正常细胞的生成，而且当时苒苒血小板非常低，健康人的血小板水平是100到300，但苒苒仅个位数。

“复发后，苒苒再次尝试化疗，效果不好，其实这时传统治疗已经无效了，需要更换治疗方式，于是在我们医院接受了CAR-T序贯治疗，获得了残留阴性的完全缓解。”吴彤说。

“苒苒复发后我们都快绝望了，治疗的希望很渺茫，很多医院都不愿意给予治疗，让我们回家，但北京高博博仁医院接纳了我们，制定了CAR-T缓解后进行二次移植的方案。”苒苒妈妈进一步表示，“医生告诉我，最好的治疗方案是进行二次造血干细胞移植，但是苒苒身体状况实在太差，看着孩子日渐瘦弱的身体，我们觉得她真的承受不了第二次移植。”

据了解，北京高博博仁医院潘静主任团队采用序贯CAR-T治疗儿童难治复发的急性B淋巴细胞白血病的一年无病生存率（LFS）为79.5%，两年的LFS为60%。吴彤告诉21世纪经济报道，通过这一序贯疗法的治疗，大约有60%的患儿可以免去二次造血干细胞移植，但遗憾的是，苒苒属于另外的40%。

接受CAR-T治疗后的一年零三个月，即2020年6月，苒苒再次复发。

“当时我们在老家，有一天苒苒爸爸摸着孩子的脸，在耳朵后面摸到一个小结节，还以为只是淋巴结发炎，但是穿刺活检后发现是复发了，活检结果显示百分之七八十都是肿瘤细胞，这次主要是髓外复发。”苒苒妈妈说。

山穷水尽时的15万

据了解，复发是白血病造血干细胞移植失败和死亡的主要原因之一，据CIBMTR（国际骨髓移植研究中心）统计，自体造血干细胞移植后复发死亡率占全部死亡原因的78%，异基因造血干细胞移植后的复发死亡率占全部死亡原因的23%~34%。移植后复发一般预后较差，有效且副作用轻的治疗比较有限。

移植后复发的治疗需要根据患者的一般状态、既往治疗、疾病特点及复发早晚等因素进行综合分析，以确定适宜的治疗方案。

而面对第二次复发，医生和苒苒父母不得不考虑进行第二次造血干细胞移植，但长达5年的治疗已经给苒苒一家带来沉重的经济负担，甚至已经走到山穷水尽的境地。

苒苒妈妈表示：“五年下来已经花了数百万，不断向亲朋好友借钱，发起筹款，其中移植和抗感染的花费最高，到二次复发后做CAR-T时，治疗费用我们能凑就凑，但是孩子又出现了感染，又是一笔费用，我们就没有办法再进仓了，想着孩子病情已经缓解，要不就回家吧，后面只能看孩子的命了，真的想不出什么办法，治疗的时间太长，好心人能帮的都帮了，我们跟医生说，不想移植了。”

“但第二天早上冉冉爸爸突然说医生有急事，让我们快去签字进仓移植，我都震惊了，不知道发生了什么，到医院才知道竟然有爱心人士给我们捐了15万元，我一下就哭了。”苒苒妈妈说。

据吴彤表示，其实苒苒父母本来决定做二次移植，但发现他们好像每一分钱都在计算着花，后来才知道是没有足够的费用做移植，但这时候苒苒好不容易通过CAR-T再次缓解，如果不做二次移植复发的可能性极高，“我就把他们的筹款信息在同学群、亲友群、朋友圈里到处转发，碰巧我之前一个移植成功八年的患者家属看到了，这位家属是三个孩子的妈妈，特别想帮苒苒，不想让苒苒一家因为没钱放弃治疗，就直接捐助了15万。”

“二次移植是唯一可能治愈苒苒的方法，但苒苒一家也真的是山穷水尽了，我们就是尽自己的努力能帮就帮，苒苒妈妈听到爱人士捐款的消息立马就哭了，也是因为心理压力太大，但有了捐款，苒苒一家才能有继续走下去的底气。”吴彤说。

面对移植风险的抉择与搏斗

解决了移植费用问题，还只是翻越了第一座“大山”，2020年7月21日，苒苒第二次走进移植仓，而二次半相合移植的难度和风险即将成为新的挑战。

吴彤表示，根据国际上报道的数据，二次异基因移植之后只有20%-30%的病人可以生存下来，其实并不乐观，在未能生存下来的病人中，30%-40%因为再次复发，另外30%-40%因为二次移植相关的毒性反应。

“所以如何降低毒性并保证疗效就成为了难题，而我们团队在二次异基因移植方面积累了一些经验，目前二次移植的非复发死亡率仅为2%，复发率在28%左右，低于国际上的报道，而且我们的初步结果显示接受二次异基因移植的病人，中位随访13个月时有71%的患者是无病生存状态。”吴彤说。

据吴彤分析，对苒苒进行二次移植需要考虑很多因素。

一方面是造血干细胞的供者，国际观点认为二次移植更换供者意义不大，但是苒苒第一次移植后复发，可能与供者的造血与免疫功能不够强有关，所以二次移植还是坚持更换了供者。

而且对供者要精挑细选，因为肿瘤的发生大多为内因和外因共同作用所致，有一定遗传易感性，所以需要完成相关遗传易感基因的分析，从遗传背景上选择最优的亲缘供者，再对其造血功能和免疫功能进行检测，进而保证供者的造血干细胞既有较强的抗白血病作用，还能降低患者感染和排异的风险。

另一方面，要降低二次移植对苒苒造成的毒性，就要在原先标准方案的基础上有所优化，适当减低强度，而且在二次移植前进行CAR-T治疗，将肿瘤细胞“清扫”干净，以保证效果。

另外如何控制感染也是苒苒二次移植所面临的一大挑战。吴彤表示，苒苒做过三次CAR-T和很多化疗，免疫功能比正常人低很多；移植前要先把骨髓清干净，导致有一段时间苒苒白细胞非常低，甚至是零；苒苒住在层流病房，通过空气过滤可减少感染机会，但苒苒体内可能已经有致病菌定植，在白细胞很低时很容易感染。

多重因素让苒苒和医护人员需要全力面对抗感染的考验，据吴彤表示，苒苒在仓里早期白细胞较低时期，出现持续高烧和意识不清，抽血检查发现是败血症，用上非常有效的抗菌药物、24小时监测生命体征及给予强有力的支持治疗，之后血象上涨，供者细胞成功植活，苒苒抗感染能力有所增强，才在惊险中度过这一关。

但困难仍未结束，苒苒的器官经过多次磨难，移植以后还出现了较严重的肺部感染、肠道感染，吴彤表示，“这种情况下，我们需要明确感染的病原并给予敏感、有效的抗感染药物；同时也需要关注安全用药问题，比如通过药物代谢基因的检测选择毒性较小的药物及在药物浓度监测指导下调整用药剂量，在减小毒副作用的同时也能保证疗效。”

在经验丰富的医护团队照护下，苒苒一家坚持与病魔抗争，到2020年10月，苒苒达到出院标准回家休养。尽管苒苒身体状态不比第一次移植，但是从完成二次移植至今约两年，疾病未出现复发。虽然苒苒正在经历排异，仍在每天服药，还无法像其他小孩子一样蹦蹦跳跳，但苒苒妈妈说，只要孩子在就有希望，苒苒正在一天比一天更好。

（编辑：徐旭）