郭阿姨，65岁，2019年开始反复出现胸闷、胃部气顶不适、胁痛不适症状，多次至医院求治，予活血、护胃、止痛等中西医结合治疗后，病情迁延，一直没有明显的缓解。现为求进一步治疗，于今年5月至邹旭教授门诊就诊。

刻下症见胸闷不适，活动后症状可稍缓解，时有心慌，双胁下胀痛不适，以右侧明显，剑突下气顶感，时有嗳气，精神紧张或生闷气时，症状可加重，口干，眠差，大便日1行，便质黏，小便可。脉弦紧而迟。舌象淡暗，苔白厚。

辅助检查：2021年行胃镜示胃底息肉（3mm*2mm），慢性非萎缩性胃窦炎；2019年及2022年行冠脉造影，前降支可见斑块影，狭窄约40%；2019年腹部彩超：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见异常；2021年腹部彩超：胆囊壁隆起性病变，考虑胆囊息肉样病变可能，不除外结石可能；2022年3月腹部彩超：胆囊内见强回声团堆聚，考虑胆囊结石可能；2022年3月腹部CT示肝胆胰脾未见明确病变，胆囊内未见高密度钙类结石，结合彩超结果，考虑胆固醇类结石可能。

邹教授根据长桑君脉法理论及经脏腑辨证理论，诊断为胁痛，辨证为气郁证，其病在六经属太阴湿阻、少阳气郁，其病在脏腑则属肝、胆、脾。治疗上则以疏肝解郁，行气化湿为法，予渗湿和里汤合归一饮加减，加大黄以通腑泻浊，黄连清热，五苓散以利水渗湿，柴胡以疏肝行气，吴茱萸以疏肝下气、散寒止痛。予14剂，水煎服，嘱患者平素多活动，保持心情舒畅。并予平衡针法针刺阳陵泉穴及合谷穴，患者胁痛症状当时就得到缓解。

14天后复诊，患者诉服药后大便次数增多，自觉大便后右胁下胀痛感较前明显缓解，心情亦较前舒畅；现胸闷及剑突下气顶感消失，仍遗留右胁下隐痛感，晨起口干口苦，双侧寸上脉，脉弦紧，舌嫩红，苔薄白偏干。方药在前方基础上去泽泻、猪苓，加郁金、黄芩、绵茵陈以加强清热解郁利湿之力，鸡内金以化坚消石。继续予14剂，水煎服。

三诊，患者诉右胁下疼痛进一步缓解，发作时间减少，而且疼痛程度亦较前减轻，少许口干，寸上脉减，舌嫩红，苔薄白稍干。方药于前方基础上，予加海金沙、金钱草以加强化坚消石之力。

【按语】

患者反复出现胸闷痛、胁下或剑突下疼痛，复杂的症状看似有多处的病变，但是在起病之初，完善各项检查却未见明显器质性病变。随着疾病发展，今年3月复查腹部彩超才发现胆囊结石。邹教授指出，这就是胁痛的病变特点，疼痛围绕胁肋部走窜不定，甚则连及胸肩背，活动后症状可稍缓解。该病以肝胆疏泄不利、少阳经气不畅为基本病机，病程日久则见胆经湿瘀，久熬成石。患者年过6旬，脾胃运化功能下降，水饮代谢失调，停滞中焦，阻遏气机，肝胆失于疏泄条达，加之患者脉紧而迟，此为肝寒之象，本有湿阻气机，再加寒凝，肝胆气机愈加不通，故发病为胁痛。大便黏腻则为湿困中焦，留注于下的表现。口干则为气滞不行，津液不能上承的表现。患者舌脉象均提示脾虚湿阻，肝寒气滞。所以在治疗上，以畅通气机为主要目标，故予针刺少阳经之阳陵泉与阳明经之合谷穴以行少阳、阳明经气，配合中药发挥利湿化湿、散寒疏肝行气的效果，使中焦湿邪得祛，气机恢复通畅。“通则不痛“，故首诊后，患者多处胀闷疼痛症状缓解，仅遗留右胁下隐痛，考虑此症状乃因肝胆郁结日久，久熬成石所致，故二、三诊治疗中增加行气、疏肝清胆、化坚消石之品。

“四金”解郁消石止胁痛

胁痛是是以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现的病证，是肝胆疾病中常见的症状，疼痛性质可表现为刺痛、胀痛、隐痛、闷痛、窜痛等。引起胁痛的原因有很多，现代医学中的急慢性肝炎、急慢性胆囊炎、胆石症等均可导致胁痛。在上述病例中，患者右胁下隐痛感比较顽固难去，邹教授考虑患者除了存在湿郁气滞外，由于胆气久郁，已出现“成石”的问题，故在治疗上使用了“四金”以消石止痛。

所谓的“四金”就是指郁金、鸡内金、海金沙和金钱草这四味中药合用。其中鸡内金、海金沙和金钱草又被称为“石淋三金”，临床上常用于治疗泌尿系结石。金钱草长于利尿而除湿，且善消结石。海金沙清热利尿之外，尤长于止痛。鸡内金虽无利尿之功，但长于化坚排石。三者合用，对于湿热相蒸、煎熬日久而形成的结石，消石之功尤佳。对于胆气郁积成石的患者，则可在“三金”的基础上再加一味郁金，以疏肝行气利胆。四者合用，起到行气解郁，祛湿消石的作用，故可用于胆结石的治疗。

胁痛的预防与调摄

胁痛在中医上多属于肝胆病变，其根本病机就是肝胆失舒，少阳不畅。《内经》中有记载“三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋”。可见，防治胁痛的主要是调畅少阳肝胆气机。在日常生活中，可以通过以下几个方法来使气机条达。

1.保持心情愉快，情绪稳定

七情的正常表达，以肝气的协调为首要前提，肝气和则五志易和，肝气乖则五志乖。相反，情志的改变也可以影响肝气的疏泄变化。所以保持精神愉快对于气机的调节很有帮助。邹教授建议可以多选择室外活动，尤其在太阳底下活动，对于抒解抑郁情绪尤有帮助。

2.注意充足睡眠，避免熬夜

肝阴不足者也可以导致肝主疏泄的功能失调，引起胁痛不适。《内经》中记载“卧，则血归于肝”，人体在夜间休息时，血归于肝可濡养肝阴，保持肝脏的正常生理功能。而且夜间11点至凌晨3点这段时间里，经气流行于肝胆二经。所以在这个时候进入睡眠状态，对人体自身护肝养血能有最大的帮助。

3.注意饮食，避免烟酒肥甘

过食烟酒肥甘等容易引起脾胃运化减弱，导致湿热内蕴，阻遏气机而引起胁痛。在饮食方面，注意以清淡为主，可多食蔬菜、水果等，也可以多服用扁豆、赤小豆、绿豆等清热利湿之品，也可以饮用花茶以醒脾祛湿，如厚朴花、木棉花、鸡蛋花、扁豆花等。

4.拍打经络以疏肝行气

平素可拍打下肢的肝经或胆经，亦可以自行用指腹按压阳陵泉穴或太冲穴以疏肝解郁。肝经分布在双下肢的内侧，胆经则分布在下肢外侧，两经均可从小腿延伸至大腿处。阳陵泉位于小腿外侧腓骨头前下方凹陷处，太冲穴位于第1、2跖骨之间（如下图）。

邹旭，教授，主任医师，博士生导师，广东省中医院重症医学科大科主任、胸痛中心主任。国医大师邓铁涛教授学术经验继承人，第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第三批全国优秀中医临床人才，第二届全国杰出青年中医，广东省名中医，中国中医科学院中青年名中医。擅长中医药治疗心血管疾病、急危重症、传染病及内科疑难杂病。

担任国家援助湖北第四支中医医疗队广东团队领队、武汉雷神山医院C6病区负责人，奋战在抗“疫”一线，发挥中医辨证论治、针药结合的优势，所在雷神山医院医疗队获得中共中央宣传部“时代楷模”称号。

之后作为国务院联防联控机制及国家中医药管理局新冠肺炎疫情防控工作专家组成员，驰援河北邢台、广州市第八人民医院、云南瑞丽、福建厦门、陕西西安等多地开展中西医联合巡诊，2022年作为中央援港抗疫中医专家组成员赴港，均取得良好疗效，得到患者和中西医同行的认可。

获中央文明办、国家卫健委“中国好医生”、广东省委省政府“广东省抗击新冠肺炎疫情先进个人”、 广东省委宣传部省卫健委“广东好医生”、广东省卫健委“抗击新冠病毒COVID-19最美逆行者”、人民网“人民好医生-医学人物特别贡献者”等称号。

供稿：广东省中医院岭南邓氏内科流派传承工作室

邹旭广东省名中医传承工作室

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