妇科医院涉嫌吸引老人“挂床住院”骗保，谁来查？医保信息录入错误导致无法报销，怎么办？职工医保累计缴费年限为什么统一为30年、25年？7月19日，广东省医疗保障局上线“广东民声热线”节目，重点介绍广东医保服务提升和异地就医医保结算管理相关工作情况，就统一职工医保缴费年限、医保报销、生育保险、打击欺诈骗保等热点问题予以回应和解答。

节目现场

问：为何要统一全省职工医保缴费年限为30年、25年？

答：落实国家政策，兼顾可持续发展与公平。

从今年7月1日起，广东逐步统一全省职工医保缴费年限政策，累计缴费年限到2030年1月1日统一为男职工30年、女职工25年。这一政策引发社会关注，不少人对此解读为广东延长了职工医保累计缴费年限，并引发诸多猜测。在节目现场，省医保局负责人对此进行了回应。

省医保局党组成员、副局长刘碧茹介绍，该政策主要是为了落实国家医保局对“逐步规范缴费年限政策”以及“各地职工医保缴费年限互认并累计计算”的要求。全国目前有15个省的缴费年限是30年、25年，“我省不是第一个，也不是最后一个。”

为什么需要全省统一？“统一缴费年限，能够有效消除各地之间的不平衡。”省医保局待遇保障处处长蔡新艺表示，由于历史原因，全省各地缴费年限不统一，如阳江市此前规定参保人个人需要终身缴费，而有的地市就只要求缴费10年。各地缴费年限不同，部分人会选择转移至医保缴费年限短的地区，这样将增加当地的医保基金负担。

为什么将年限设定为30年和25年？蔡新艺介绍，职工医保缴费年限所积累的资金，要用于支付参保人整个职业生涯以及退休后的医保待遇，所以需要满足一定的缴费年限，才能确保保障的可持续性。他透露，综合考虑缴费人数、缴费费率、平均寿命、待遇水平等因素并进行测算后，结果显示能保证基金持续运转的缴费年限大约在33年。目前广东设定的30年、25年，是结合全国各省缴费年限规定综合测算出的 ，是兼具医保的可持续发展与公平性的结果。

问：雷州市部分群众医保信息录入错误导致无法报销？

答：已有效解决，其他群众发现有误可到经办机构更正。

今年6月份，宋先生的妻子在湛江市赤坎区人民医院住院生产，但出院时却被告知医保无法报销相关费用。当宋先生咨询湛江雷州市南兴镇医保办的工作人员时，才发现妻子的医保信息被录入错误，导致无法正常报销。工作人员虽承诺解决，但拖延近一个月都没有兑现。节目实地走访发现，医保个人信息录入错误的问题在当地并不少见。

为什么身份证等信息录入错误，却还能每年正常缴纳居民医保费用？刘碧茹认为，这反映出基层服务窗口在医保经办服务方面还存在漏洞，既有作风问题，也有信息录入不准确的历史遗留问题。“以往，有的地市是依托当地的居委等基层工作组织代为收集参保群众的信息，确实存在因身份信息错误、影响医保报销的情形。目前，居民医保参保缴费由税务部门全责征收，系统也经过升级，情况已有极大改善。”

刘碧茹表示，省医保局已组织各地市开展排查，及时发现和整改因信息录入不准确而影响医保报销的问题，目前湛江当地的相关问题已得到有效解决。其他地市的参保群众如发现本人信息有误，都可到当地医保经办机构进行更正。

问：廉江市一妇科医院涉嫌骗保？

答：第一时间组织地市进行彻查。

湛江廉江市市民黄先生发现，一向身体健康的爷爷被廉江一家妇科医院诊断为疑似椎动脉型颈椎病，住院后共花费诊疗费用2400余元，其中医保基金支付1800余元，个人支付500余元。但实际上，医院只向老人收取300元“治疗费”，且晚上可允许老人“请假”回家休息。经过走访，节目组发现该医院在当地已形成“套路”，吸引很多老人参加。节目组认为该医院涉嫌以挂床住院的方式套取医保基金。

“国家相关条例中明确有挂床住院违法违规的说法，但是对挂床住院没有具体的定义。国家医保局目前在研究条例的细则，会对相应的行为作出明确的解释。”省医保局基金监管处处长杨哲表示，针对暗访发现问题的医院，省医保局将第一时间组织地市进行彻查，派执法人员和专家进驻医院，开展调查取证，如查证属实，将依法依规处理。他也呼吁全社会各部门、各行业和广大人民群众共同关心和支持医保基金监管工作。

刘碧茹介绍，2021年，我国医保领域首部行政法规《医保基金使用监督管理条例》颁布实施，明确了各方主体责任和违法后果，为基金监管工作提供了强有力的法治保障。2018年以来，广东全省共检查定点医药机构14.68万家次，处理违法违规机构近3.8万家次，追回24.86亿元，累计曝光各类欺诈骗保案件3038例。

问：跨省异地就医门诊结算还是“痛点”吗？

答：广东每个县都能办理。

“去年，我省已提前1年完成国家医保局‘每个县至少开通1家跨省联网定点医疗机构，实现普通门诊费用跨省直接结算’的任务。”在节目现场，刘碧茹介绍，广东通过加快信息系统改造，打通异地就医费用结算堵点，已实现所有统筹区的省内、跨省异地就医门诊医疗费用直接结算。

截至今年6月底，全省开通省内异地就医门诊直接结算定点医疗机构2821家，开通省内异地就医住院直接结算定点医疗机构2595家。参保人可以通过“粤医保”“粤省事”小程序等进行异地就医备案“网上办”，实现“数据多跑腿、群众少奔波”。

另一方面，生育费用也已经实现省内直接结算。在异地生育的参保孕、产妇，可向参保地申请备案，备案成功后在异地的相关定点医疗机构就医，其产前检查、计划生育和生育等医疗费用可以按规定直接结算。

对高血压、糖尿病等门诊特定病种，广东统一了全省门特病种准入标准，并将待遇认定权限下放至定点医疗机构，实现简政放权；将单次处方医保用药量从4周扩展至12周，52个门特病种均可实现省内异地直接结算，帮助长期用药的慢性病患者“少跑腿”。

【记者】钟哲 实习生 李艾莲