开栏语

“常言道”是国内首个以炎症性肠病为主题的中医科普栏目，寓意为“肠炎道”；“常言道”的创作团队是以陈延教授为主体的广东省中医院炎症性肠病慢病管理团队，陈延教授是中华中医药学会科普骨干，强调中医科普的专业性是他的风格，所以本栏目也可理解为“肠延道”；本栏目力求以通俗易懂的行文风格，为炎症性肠病患者选择中医方案出谋划策。

在前面几期的推文中，我们介绍了很多使用全胃肠营养以及中医特色治疗加辅助营养的成功案例，也受到很多患者的关注。但营养治疗也不是包治百病的，有些患者的体质不适合使用营养治疗，有些患者的病情不适合使用营养治疗。所以，在确定治疗方案时，都是要综合患者的病情以及体质特点，才能做出准确的判断。

做出治疗方案的判断，仅仅是治疗的开始。

在整个治疗过程中，还有很多问题是值得我们去关注的。比如：在胃肠营养治疗方案中，如何选择营养液就是一个非常重要的问题！

营养液一般分为：整蛋白型、短肽型和氨基酸型三大类。

在《中国炎症性肠病饮食管理专家建议》中，对于这三类营养液的推荐意见是“氨基酸型肠内营养制剂在理论上和临床实践中都较整蛋白型和短肽型肠内营养制剂更适合于因肠道病变严重而有严重消化吸收不良以及有狭窄性和穿透性病变的IBD 患者。对于肠道病变并不严重的 IBD 患者，基于卫生经济学，可以选择性价比更高的整蛋白型或者短肽型肠内营养制剂进行肠内营养治疗”。

由于氨基酸型营养液及短肽类营养液价格比较昂贵，所以，目前在临床上使用最多的还是整蛋白型营养液为主。

什么时候

我们需要选择更为昂贵的

短肽类和氨基酸类营养液呢？

虽然西医指南给出了一定的指引，但操作起来还是有一定的难度。我们发现，运用中医理论去认识和运用营养液，针对性更强，更能解决临床问题。下面用一个案例进行说明：

今天故事主人公是一位24岁的男孩子，正在上大学，这个年龄段的大学生大家脑海里浮现的画面一般是阳光、活泼、体力充沛，在运动场上展现青春、挥洒汗水。但是眼前这位主人公在大学期间不仅没有尝试过上面的画面，而且需要坐着轮椅进来住院部，第一眼看过去的形态就像一个刚上初中的瘦小孩一样。

他到底经历了什么呢？

早在2009年，年仅11岁的他因低热、腹痛、腹泻、肛周脓肿等不适，被广州市治疗炎症性肠病的权威医院确诊为回结肠型克罗恩病合并肛瘘、肛周脓肿。

在10几年的治疗过程中，他先后使用过氨基水杨酸制剂、免疫抑制剂（包括使用了沙利度胺、甲氨蝶呤）、糖皮质激素及肠内外营养治疗，均无法有效控制病情。这导致病情反复，肛瘘一直无法愈合。期间也曾使用过中医药治疗，但也无法达到黏膜愈合的疗效。后于2020年8月到广东省中医院芳村医院脾胃病科住院治疗。

入院时他身体非常虚弱，需坐轮椅，由家人推进病区，入院测体重时，只是站立一小会，就马上要坐下，无法坚持站立。因为肛瘘疼痛，坐轮椅上也是满脸痛苦难受的表情。

由于大便次数维持在2-3次/天，除了肛周疼痛，并无消化系统相关的临床表现，所以近2个月体重下降约8kg。这提示了目前患者病情处于活动期，而且有逐步加重的趋势。

入院后马上完善检查：营养指标提示患者存在中度贫血及低蛋白血症情况。炎症指标提示患者目前处于高炎症负荷状态，并完善了小肠CTE、盆腔MR及内镜检查，经评估考虑目前CD病情处于中-重度活动期，并且合并了单纯性肛瘘、肛周脓肿以及多发脓肿形成（MR提示膀胱后方、直肠至肛管右侧多个不规则形的液性腔及少量气体影）。

入院后，认真回顾了患者的整个治疗过程，发现能够想到的治疗方案（氨基水杨酸制剂、免疫抑制剂、糖皮质激素）等都无法使患者获益，剩下的只有生物制剂和营养治疗两条路可走。使用生物制剂治疗，疗效方面会更加保证一点。但患者肛周多发脓肿，会存在加重感染的风险，使用营养治疗呢？肯定更为安全，但他之前已经用过，并没有获得理想的效果。若现在又走回老路，能不能有效呢？当我们跟患者谈起这个方案时，这也是他最为担心的问题。

如何选择合适的营养液，如何保证营养支持治疗的效果？关键是要从中医理论方面能够说得通，站得住脚。

中医是如何认识

营养液的呢？

营养液的特点是呈糊状，比水密度高，不易于流动，富有营养。从取类比象的角度来看，与中医对于“湿”的认识最为贴切。

《黄帝内经》有言：“ 中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾生肉”。所以，“湿”并不都是坏东西。

在一定的条件下，湿越多，增长肌肉的能力就越强，很多健身的人要补充蛋白粉就是这个道理。但“湿”如果不能被脾胃转化，就会聚而成为“湿邪”。

“湿邪”是中医邪气的概念。它会损害脾胃的运化功能，从而产生腹泻、困重等不适感。综上所述，“湿”只是一个客观状态，当脾胃运化功能良好的时候，湿为脾胃所运化，就会成为产生肌肉的基础，当脾胃运化功能不好时，湿又会因为停聚而变为损害人体的邪气。

回过头来看看这男孩，

他的脾胃运化功能如何呢？

他在入院时，表现为消瘦、贫血、低蛋白血症、舌淡有齿印，很明显，这是脾胃运化功能不好的表现。这也是他之前使用营养治疗未能起效的主要原因之一。那是不是他就不能使用营养治疗呢？也不尽然。

首先，我们要在营养液的选择方面动动脑筋。营养液分三种，氨基酸型、短肽型和整蛋白型三大类，这是根据结构分类的方式。

中医该如何认识

这三种营养液？

从质地来看，整蛋白型的营养液粘稠度最高，所以，湿性最强，对于脾胃的运化功能的要求就较高；短肽类次之，氨基酸型的营养液粘稠度最低，所以，湿性最弱，对于脾胃的运化功能的要求就最低。

根据这样的认识，本患者最合适的方案应该是氨基酸型营养液，但这种营养液过于昂贵，患者无法负担。

经与营养师讨论分析后，我们将患者原有的整蛋白型营养液方案调整为氨基酸型联合整蛋白型的五段式口服法，与单纯使用氨基酸型营养液相比，总体费用可降低50%，但对于脾胃运化功能的依赖性远远降低。

由于病人仍然在服用一部分整蛋白型营养液，所以，对于脾胃运化功能的调整也是非常重要的，这也是对于疗效的重要保障之一，在这一点上，我们配合了健运脾阴的中药进行辅助。

此方案治疗2个月后，患者营养状态有所改善。由于体质恢复，至我院大德路总院肛肠科进行了肛周脓肿切开引流术，术后继续维持上述全肠内营养治疗。

2021年8月患者再次住院评估，精神状态良好，步行入院。大便1-2 次/日，成形，无粘液血便，无肛周渗液及肛门疼痛，无腹痛，纳眠可。舌淡红，苔薄白，脉细。

复查营养指标提示贫血以及低蛋白血症已纠正，炎症指标提示炎症负荷已经降低。

肠镜：回肠末端粘膜未见异常，大肠可见数处疤痕形成，其余肠粘膜未见明显异常，血管纹理清晰。

小肠CTE提示：

1.可符合克罗恩病，原第 3、4、5、6组部分小肠、回肠末端、回盲部、降结肠及乙状结肠、直肠肠壁增厚较前改善，肠系膜淋巴结较前减少、减小；

2.原膀胱后方、直肠至肛管右侧多发脓肿较前明显吸收，膀胱后方、直肠至肛管右侧、骶前软组织影增厚。

盆腔MR：

1.符合克罗恩病肛周病变表现，肠壁增厚较前改善；

2.肛管下段左侧壁层次欠清伴疤痕形成，考虑术后改变；

3.盆腔少量积液较前吸收；

4.膀胱后方、直肠至肛管右侧不规则形的液性腔及少量气体较前基本吸收；

5.单纯性肛瘘，内口位于截石位约3点位，距肛缘约3cm，与前相仿。

目前该患者已经转为使用中医特色方案进行维持缓解治疗。

理法方药，以理为先。

现在的医生过多的去关注药物的作用，而不去思考药物作用产生的机理。克罗恩病本身属于罕见疾病，虽中医古籍未曾提及，治疗克罗恩病的很多药物和方法都是基于西医的病理和药理角度去思考和运用的，但只有在克罗恩病上探索中医理论层面的突破，才能更好的指导方案的制定和药物的选择，这才是中医疗效突破的基础和关键所在！

医学指导：

陈延，主任中医师，硕士研究生导师，广东省中医院芳村医院消化科主任，全国老中医药专家学术经验继承人，广东省中医院青年名中医。广东省中医院炎症性肠病慢病管理团队负责人。广东省中医院补土学术流派研究团队负责人。中华中医药学会科普骨干，广东省医师协会消化科医师分会委员，世界中联消化病专业委员会常务理事，中华中医药学会中医药文化分会委员，广东省中医药学会消化病专业委员会副主任委员，吴阶平医学基金会中国炎症性肠病联盟中西医结合专业委员会委员，中华中医药学会脾胃病分会委员。

目前负责中医补土学术流派理论研究工作，在中医理论方面有一定优势；作为炎症性肠病慢病管理团队负责人，擅长使用中医药治疗炎症性肠病（克罗恩病、溃疡性结肠炎），跟师广东省名中医余绍源教授，擅长使用中医药治疗痞满、泄泻、便秘等慢性消化系统疾病。主编中医专著9部，撰写相关论文60余篇。

炎症性肠病慢病门诊：周四下午，广东省中医院芳村医院门诊楼4楼。（明确诊断为炎症性肠病患者，可至慢病门诊现场加号。）

供稿：广东省中医院脾胃病科 黄智斌 郑婕

执行编辑：卢悦明

审核校对：庄映格

责任编辑：宋莉萍