嗜酸性肉芽肿性多血管炎(eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA)是一种可累及全身多个系统的、少见的自身免疫性疾病，主要表现为外周血及组织中嗜酸粒细胞增多、浸润及中小血管的坏死性肉芽肿性炎症，属于抗中性粒细胞胞质抗体(anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA)相关性系统性血管炎1。

　　与其他血管炎不同，EGPA最早且最易累及呼吸道和肺脏，绝大多数首发症状为喘息样发作和鼻-鼻窦炎症状，因此大多数首诊于呼吸内科，且常误诊为难治性支气管哮喘(简称哮喘)。随着病情的进展，全身多系统均可受累并造成不可逆的器官损害。大部分EGPA患者在出现多器官损害后才得以确诊，给治疗带来困难，并影响预后1。因此，EGPA早期诊断十分重要。

　　嗜酸粒细胞增多是EGPA主要特征之一

　　EGPA可累及鼻窦、肺、皮肤、神经系统、心脏、胃肠道、肾脏等多个脏器，其中绝大多数患者存在哮喘和(或)变应性鼻炎。ANCA介导的血管壁损伤主要累及肾脏，患者还可出现紫癜、肺泡出血、鼻窦炎等，周围神经病变发生率增加；而嗜酸粒细胞浸润主要累及肺部、心脏和胸膜，患者出现发热的发生率较高1。EGPA自然病程可分为前驱期、组织嗜酸粒细胞浸润期和血管炎期，但不是所有EPGA患者均会经历3个分期，且分期没有明显的界限，可同时出现喘息、嗜酸粒细胞浸润和血管炎的表现1。

　　外周血嗜酸粒细胞增多是EGPA的特征之一，可出现于病程的任何阶段。外周血嗜酸粒细胞的比例常高于10%，是EGPA诊断依据之一。此外，诱导痰或支气管肺泡灌洗液(BALF)中嗜酸粒细胞明显增高也是重要特征之一，EGPA患者BALF中嗜酸粒细胞的比例可高达25%以上1。在众多的细胞因子中，IL‑5对促进嗜酸粒细胞的分化、增殖、募集和存活起重要的作用。针对嗜酸粒细胞调节相关靶点的药物研发是研究的热点。其中抗IL‑5靶向生物制剂美泊利珠单抗经全球多中心Ⅲ期临床研究证实可实现疾病持续缓解，减少年复发率和降低激素用量，且安全性与安慰剂相当2，于2017年、2021年分别被美国FDA和中国NMPA批准用于成人EGPA患者的治疗3。

　　2018年中国首个《嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治规范多学科专家共识》发布，进一步提高了国内各学科对该病的临床诊疗水平，并推荐了多种EGPA诊断和评估的工具1：

　　嗜酸粒细胞在EGPA中的诊断地位

　　1951年，美国病理学家Jacob Churg 和Lotte Strauss 基于13例患者的尸检结果首次描述了一种新认识的疾病。这些患者均存在严重哮喘﹑发热和外周血嗜酸性粒细胞增多，且尸检病理学结果证实存在肉芽肿性坏死性血管炎。因此，他们将其命名为过敏性肉芽肿病合并血管炎，同时提出诊断标准需要同时符合以下3个特征：(1) 嗜酸粒细胞浸润；(2) 中小血管坏死性血管炎；(3) 血管外肉芽肿形成。然而，同时具备这3个特征的患者并不多见4。

　　近三十余年，随着对EGPA疾病的认知不断加深，国际上多个机构的分类标准经历了不断演变和更新，但均体现了嗜酸粒细胞在EGPA中的诊断地位。

　　EGPA一旦确诊，需要详细评估呼吸系统、肾脏、心脏、胃肠道和(或)外周神经等多器官和系统的受累情况，并依据受累部位进行分类9。满足EGPA诊断标准，但仅有肺部和呼吸系统受累（包括耳鼻喉）的患者，归类为局限型；如有2个及以上脏器受累者则为全身型。局限型EGPA可以转化为全身型9。

　　EGPA的诊断流程

　　EGPA属于嗜酸粒细胞增多相关性肺疾病（EPD），与其他EPD具有相似之处，最明显的特征就是外周血、气道和/或肺实质内具有嗜酸粒细胞增多。诊断时需要遵循规范的程序，对患者详细的病史询问应覆盖详细的发病过程、既往史、药物接触史、家族史和个人史，结合细致的体格检查，并按评估流程规范辅助检查以及针对受累器官和不同病因作进一步检查3。欧洲呼吸学会（ERS）2022年最新专著推荐了关于EGPA及其他EPD的诊断流程。

　　EGPA及其他EPD的诊断流程图10

　　ABPA：变应性支气管肺曲霉病；AEP：急性嗜酸粒细胞性肺炎；CEP：慢性嗜酸粒细胞性肺炎；COPD：慢性阻塞性肺疾病；EGPA：嗜酸性肉芽肿性多血管炎；HES：高嗜酸粒细胞增多综合征

　　EGPA的鉴别诊断

　　《嗜酸粒细胞增多相关性肺疾病诊疗中国专家共识》推荐意见8：难治性哮喘伴鼻窦炎、外周血嗜酸粒细胞>10%或绝对值>1.5×109/L的EPD患者，要警惕EGPA可能，应注意评估肺外器官是否受累（1C）。长期全身激素的应用可以掩盖EGPA的表现，在停用全身激素后评估血嗜酸粒细胞、肺部渗出病变和肺外病变，有助于鉴别难治性哮喘与EGPA（1C）3。

　　哮喘：EGPA可以先有哮喘病史。两者鉴别的要点为：哮喘极少出现累及其他器官的表现，外周血嗜酸粒细胞比例一般为轻度增高或正常，肺弥散功能多正常，无游走性肺部炎性浸润等胸部X线表现，ANCA阴性，活检多以支气管黏膜及黏膜下嗜酸粒细胞浸润为主，偶可见肺组织少量嗜酸粒细胞浸润，无血管嗜酸粒细胞浸润的特征表现1。难治性哮喘，长期糖皮质激素的使用常常会掩盖其外周血嗜酸粒细胞升高的特点，因此，临床实践时需要提高警惕3。

　　从喘息样发作人群中早期发现EGPA的鉴别诊断要点：

　　难治性哮喘

　　外周血嗜酸粒细胞明显升高（＞10%）

　　肺部阴影（细支气管、结节影）

　　出现肺外器官损害：神经系统、皮肤、消化系统、心脏、肾脏及关节肌肉等

　　患者的临床症状较重，可能与气流受限和气管嗜酸粒细胞炎症有关，但与气道高反应性无关

　　FEV1明显降低；气道高反应性与轻中度哮喘患者相似，但明显轻于重症哮喘患者

　　EGPA前驱期通常非常类似于变应性哮喘，但其变应原很少

　　变应性支气管肺曲霉病(ABPA)：烟曲霉致敏引起的一种变应性肺部疾病，参照变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识(2017年)及肺真菌病诊断和治疗专家共识进行鉴别诊断。鉴别要点：ABPA不累及肺外器官(不包括上呼吸道)，胸部CT常见中心性支气管扩张、烟曲霉特异性IgE水平增高、烟曲霉皮试速发反应阳性及血清烟曲霉抗原沉淀抗体阳性等可与EGPA鉴别1。

　　除了特发性嗜酸性粒细胞增多综合征外，大多数嗜酸粒细胞性肺疾病不会出现多系统受累，可据此与EGPA相鉴别。特发性嗜酸粒细胞增多综合征患者会出现6个月以上的外周血嗜酸粒细胞持续超过1500/mm3，ANCA阴性，哮喘或喘息样症状非常少见9。EGPA与其他EPD的鉴别诊断详见下表。

　　嗜酸粒细胞增多相关性肺疾病(EPD)鉴别诊断概览10

　　总结

　　EGPA虽然是一种临床少见病，但属于系统性疾病，危害严重。EGPA最早且最易累及呼吸道和肺，临床表现多样且缺乏特异性，目前尚缺乏敏感性和特异性较高的早期诊断标志物以早期发现EGPA，因此EGPA常被延误诊断。随着病情进展，EGPA可累及全身多个器官和系统并造成不可逆的器官损害，因此EGPA的早诊早治尤其关键。外周血嗜酸粒细胞增多是EGPA主要特征之一，可出现于病程的任何阶段，IL‑5对促进嗜酸粒细胞的分化、增殖、募集和存活起重要作用，靶向IL‑5的美泊利珠单抗已在中国获批，适用于EGPA成人患者治疗。EGPA的分类诊断标准在不断发展演变，需遵循规范的病情评估和诊治流程，其中外周血嗜酸粒细胞增多是重要的检查环节；长期口服激素(包括含有激素的中药复方)可影响外周血嗜酸粒细胞的实际水平，掩盖EGPA的表现，影响病情评估。EGPA需在呼吸科与哮喘、ABPA及其他EPD等进行鉴别诊断。

　　参考文献：

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　　会议讲者

　　曹洁 教授

　　天津医科大学总医院呼吸与危重症医学中心主任，教授、主任医师、博士生导师

　　中华医学会呼吸病学分会常

　　中国医师协会呼吸分会常委

　　中国慢阻肺联盟常委

　　中华医学会肺功能学组副组长

　　天津医学会呼吸分会主任委员

　　天津慢阻肺联盟主席

　　天津基层呼吸联盟主席

　　国家卫健委疾控局呼吸专家委员会委员

　　美国胸科学会会员

　　中华医学会专家会员

　　Thorax中文版、 中华结核呼吸、国际呼吸、临床内科等杂志编委

　　PM-CN-MPL-ADVR-220004  有效期：2024.6

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