据估算中国有600万以上银屑病患者，在就诊的患者中，有57.3％为中重度银屑病。这种没有传染性的慢性疾病，被老百姓称作“牛皮癣”，因为反复发作、累及全身、难以治愈，而令患者备受煎熬。随着多款生物制剂的陆续上市，银屑病的诊疗迎来曙光。但随之而来的挑战是，如何在生物制剂之间做出选择，如何防止药物滥用带来的群体耐药？近日，有着30多年银屑病诊疗经验的香港大学深圳医院科教总监、皮肤科主任刘晓明教授接受南方＋专访，详谈生物制剂时代银屑病的未来。

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传统治疗：“患者痛苦，医生也痛苦”

银屑病曾经被认为是一种皮肤病，典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块，反复发作，非常缠人。但医学界逐渐认识到，银屑病是实际上是遗传与环境共同作用诱发的免疫介导的系统性疾病，除了皮肤有受累的皮损以外，银屑病尤其是中重度患者的共病包括关节受累、代谢综合征、高血脂、高尿酸，糖尿病等，也可以侵犯心脑血管，并给患者带来巨大的心理影响。

“从临床来看，能否去除皮损、能否长期缓解、用药安全性以及能否根治，是患者最重要的四个需求。”刘晓明教授告诉记者，过去银屑病的治疗方法包括外用药、光照疗法及免疫抑制剂等系统疗法。但由于传统治疗方式起效速度慢、皮损清除率相对低、副作用大、容易复发，绝大多数银屑病患者尤其是中重度患者对治疗效果不满意。“所以患者比较痛苦，我们医生也比较痛苦，因为患者的需求达不到，每次出银屑病门诊都会觉得压力很大，也很无奈。”

世界卫生组织2016年发布的《银屑病全球报告》显示，93％的患者期待实现皮损完全清除，94％期待实现皮损快速改善，83％期待病情稳定无恶化。

随着生物制剂的问世，银屑病的治疗迎来一个新的时代。更快起效，达到皮损的完全清除，已经不是天方夜谭。

生物制剂：银屑病迎来新的时代

研究发现，银屑病是由遗传因素与环境因素的复杂相互作用引起的，可导致皮肤中树突状细胞的激活和Ｔ细胞的分化。这些Ｔ细胞继而产生细胞因子，诱导角质形成细胞过度增殖，导致银屑病的特征性皮损。靶向作用于TNF-α及白细胞介素的生物制剂，可以对细胞因子网络进行干预，已经成为治疗银屑病的有效思路。

2003年，美国食品药品监督管理局（FDA）批准首个生物制剂用于银屑病治疗。近年来，靶向作用于肿瘤坏死因子α（TNF－α）、白细胞介素１2、２3、１7的生物制剂，在中重度银屑病的治疗中有着广泛应用。

刘晓明教授介绍，治疗银屑病的生物制剂十多年前陆续登陆中国。“目前国内有七种生物制剂可用于银屑病治疗，我们把它分成三大类，一大类叫做肿瘤坏死因子α（TNF-α）拮抗剂，一类是白介素12、23（IL-12/23抑制剂），还有一大类是白介素17Ａ（IL-17A）。”肿瘤坏死因子α拮抗剂是第一代生物制剂，最初以治疗类风湿为主，之后才批准用于银屑病治疗，这类生物制剂对关节型银屑病可能更好一些，但是相对来说安全性没有那么好，对于银屑病皮损的疗效也没有那么突出。2009年，IL-12/23抑制剂的出现开启了白介素治疗银屑病的大门，成为第二代生物制剂；2019年，新一代白介素类抑制剂——IL-17A抑制剂相继在中国获批上市，这一年也被称为“白介素元年”。

“白介素类的生物制剂，获批的第一个适应症就是斑块银屑病，也就是说主要用于去除皮肤的皮损。这类生物制剂问世后，银屑病患者开始得到很好的治疗。”以IL-17A为例，这是直接参与银屑病炎症产生及疾病进展的核心致病因子，在驱动角质形成细胞（皮肤细胞）过度增殖和活化方面发挥了重要作用，在斑块状银屑病的发病涉及的一系列介导因子中，IL-17A处于机制下游，也是发病的核心位置，因此IL-17A抑制剂可以更加精准的缓解疾病症状。“临床可以看到，IL-17A的起效速度非常快，用药之后可能两周甚至一周就出现皮损明显消退，即可以达到PASI90、PASI100的程度，达到皮损完全消除。”刘晓明教授介绍。

纳入医保，更多患者用得起生物制剂

多种生物制剂的上市，让皮肤病医生的手里有了趁手的“新式武器”。而真正令广大患者受益，则是生物制剂开始进入医保目录。

公开资料显示，在我国获批上市并已用于治疗银屑病的生物制剂包括肿瘤坏死因子α抑制剂、白细胞介素12/23抑制剂和白细胞介素17A抑制剂三大类７种制剂，其中，有６种生物制剂已进入国家医保。

例如2022年1月1日，以IL-17A为靶点的依奇珠单抗纳入医保，价格从2896元/支降到1218元/支，降幅近58％。除去医保报销，患者每月仅需自付几百元，一年的费用也降到万元以下，治疗负担大大减轻，也令更多患者可以从中受益。

“在进入国家医保之前，生物制剂动辄几万元一支，对大多数银屑病患者来说遥不可及。”刘晓明教授指出。调研数据显示，2019年之前，使用生物制剂的患者不到１％，而如今使用生物制剂的银屑病患者数量已经占到10％左右。“不过这一数据相比发达国家生物制剂30％的覆盖率仍有很大的空间。”刘晓明教授指出，以往生物制剂进入国内使用要比国外晚十年，近年来随着国家新药审评审批制度的改革，这一“时间差”缩短到2-3年，相信随着纳入医保，未来生物制剂会惠及更多银屑病患者。

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规范化诊疗，银屑病新的挑战

不同的生物制剂，治疗重点不同，包括起效时间、有效率、应该回避的人群等均有差异，大量生物制剂进入国内之后，如何善用这一“新式武器”也给临床带来挑战。

刘晓明教授指出，特别对于基层医生来说，在应用生物制剂的时候，是否能够规范地应用，直接影响患者的受益。“如果用得不好造成了滥用，那也可能没有几年生物制剂就都没有效果，如果出现群体耐药的话，对于所有的病人都是一场灾难。”

“生物制剂的选择，还需要从患者本身的情况考虑。比如患者有没有心脏问题，有没有关节问题，有没有肠道问题等，根据不同的并发症也会有不同的选择。”刘晓明教呼吁，患者在使用生物制剂时，最好到医院做一个全面检查，包括有没有潜伏结核、乙肝、目前主要共病是什么、体重是否超标等，由医生综合上述因素选用合适的治疗方案。

如何通过规范化用药、长期随访、规律治疗，令患者的受益达到最大化？2020年，刘晓明教授所在的香港大学深圳医院牵头发起了银屑病专病联盟，通过专病指导、学术交流、双向转诊、疑难病例远程会诊等多种方式，共同促进基层医院银屑病的规范化诊疗和科学慢病管理。目前联盟已经有30多家医院加入，辐射深圳周边包括汕头、汕尾、梅州、潮州、普宁、珠海、江门、中山、东莞、惠州等十多个城市。“未来我们将通过专家现场查房的形式，与联盟内成员单位深入交流，同时将着重对中青年医生开展培养和水平提升，进一步推动粤港澳大湾区基层医院银屑病的规范化诊疗。”

【记者】严慧芳

【摄影】张迪

【剪辑】周鑫宇