长在膝关节的

“石榴籽”

滑膜骨软骨瘤病

早防范 早诊断 早治疗

听说了吗？

那谁的膝关节里长“石榴籽”了？！

究竟是什么情况呢？

听我细细与你说来……

病例来了

柴生颋教授的门诊来了一位58岁的男性患者，右膝关节不适5年了，虽然反反复复，但症状还可以接受。

但最近2个月突然就疼痛加重起来，局部持续地肿胀，且肿胀得厉害。吃药贴药膏也不见好，听说广州中医药大学第三附属医院柴主任看关节疾病好，特意过来看一下。

是骨关节炎 急性期 表现？痛风发作？亦或是关节感染？柴主任仔细给患者做了体格检查，觉得没有那么简单，与患者沟通后 安排 进行了相应的检查。结果如下：

右膝X片

右膝MRI

影像表现：

X片：右膝关节骨质增生；髌上囊肿胀。

MRI：右膝关节囊及髌上囊内可见多发结节状稍长T1、长T2异常信号；囊内可见积液；腘窝内可见囊状混杂长T2信号。

结果果然应证了柴主任的判断，患者的影像学异常尤其核磁共振可以看到大量混杂信号及积液。里面有“东西”，于是决定做一个微创的关节镜手术。

进去后看到一串串的白色的光滑的“葡萄粒”样的软骨，遍布了整个关节。柴主任细致地去除了这些异常的软骨，并顺便进行了关节清理。

石榴籽的真正面目：

病理检查：

膝关节滑膜：符合滑膜软骨瘤

原来，这病叫做滑膜软骨瘤病！

它有些什么样的表现呢？

别急，往下看…

什么是滑膜软骨瘤病

滑膜骨软骨瘤病，又称滑膜软骨瘤病、滑膜软骨化生等，是发生于关节的滑膜、滑膜囊或腱鞘内，以滑膜化生、滑膜内骨或骨软骨结节形成，并产生游离体的一种慢性关节病，是一种少见的良性关节病。

特征：

①以滑膜上形成软骨结节为特征，这些软骨小体多呈砂粒状，多时可达数十个，可带蒂生长；

②软骨小体向关节腔内突出，亦可脱落进入关节腔内，成为游离体；

③游离体受关节滑液滋养而逐渐长大，后期软骨结节可发生钙化或者骨化，所以也称滑膜骨软骨瘤病。

好发部位及年龄

好发于关节，尤以膝最多见（约45%-80%），髋、踝、肩、肘等关节亦可见，掌指和指间关节滑囊及腱鞘偶有发生，多为单侧发病。平均发病年龄约30-50岁。

分类

按病因可分为原发性或继发性两种，通常指的是前者。

原发性：一般发生于原本正常的 关节 。

继发性：发生于原本有疾病的关节上，常见的有创伤或退行性骨关节炎。

临床症状

1、疼痛、肿胀伴功能障碍：

①关节慢性疼痛，活动时可加重，有时可使病人跌倒。

②反复出现关节绞锁（突然锁住），不能伸直和屈曲，稍活动后，常出现弹响。

③发作后，关节可出现肿胀、积液。

2、部位不定：每次发作时疼痛部位常不相同，病人常能发现时隐时现的游离体，可在浅表触及，可为单个，也可数个。

3、病程一般较长，发展缓慢，可持续数月到数年不等。病程长者，可出现骨性关节炎和股四头肌萎缩。

病因病理

病因：本病的病因及发病机制尚未统一，据文献记载，认为与胚胎、外伤、感染、代谢等因素有关。其中较为普遍的是创伤及胚胎学说。其病理机制为滑膜化生，即各种原因的创伤、感染等都会刺激滑膜，滑膜下结缔组织细胞发生化生改变，化生为软骨细胞，通过软骨内成骨途径，逐渐产生软骨结节。

病理表现

①滑膜增厚、充血，滑膜面形成大小不等的软骨结节。肉眼所见游离体表现为大小不等、圆形、卵圆形、点状及不规则形；

②游离体呈乳白色或透明，质地硬，表面光滑，外层为纤维组织，切开剖面有钙化、骨化区。游离体典型者呈多发成簇的“石榴籽”样或“ 同心圆”状。

病理过程可分为三期：

Ⅰ期，活动性，有滑膜软骨化生，无游离体；

Ⅱ期，过渡期，有滑膜软骨化生，游离体开始形成；

Ⅲ期，静止期，无滑膜软骨化生，有游离体。

临床症状

（1）X线（DR）：

①取决于软骨结节的钙化程度，只能观察到较大的钙化或骨化游离体，较重的软组织肿胀（关节积液）可显示；

②典型者表现为患侧关节内、关节旁及周围可见数目不等、形态不一、大小不等的软骨瘤钙化或骨化影,钙化软骨瘤结节体密度不匀,较大钙化或骨化结节可表现为中心低密度,周缘高密度；

③晚期可见骨性关节炎的表现，如关节间隙狭窄、关节面硬化、关节软骨下骨囊变等。

（2）CT 表现：关节囊 内 见大小不一的钙化或者骨化结节，可孤立，也可相互融合呈团块状，结节密度可均匀，或周围密度高，中心低，似年轮状或同心圆样。

（3）MRI：

滑膜骨软骨瘤病 MRI 表现一般分为以下三种：

①呈长T1、短 T2信号的钙化或骨化性质的游离体；

②呈等 T1，稍长T2信号的伴表面结节状突起的增厚滑膜；③呈短 T1，长T2信号的软骨性质的游离体。

(有文献报道“铺路石”样改变为滑膜骨软骨瘤病的典型MRI表现，有利于在MRI上与其他滑膜病变相鉴别)

诊断标准：术中见到关节腔内有较多的游离体，病理证实滑膜内软骨者才能诊断本病。

原来如此，膝关节内不是长“石榴籽”了，而是出现了许许多多的骨化游离体。

关节内还有一种游离体，叫做关节鼠，它俩如何区分呢？

鉴别诊断

（1）关节游离体：又名「关节鼠」，多见于 老年 ，常对称性发病，且游离体数目较少，形态不规则，不呈典型的环形表现，可以出现在关节内没有滑膜附着的位置。

（2）色素沉着绒毛结节性滑膜炎：MRI变现为滑膜不规则绒毛状或结节状增厚，伴含铁血黄素沉积，含铁血黄素具有顺磁性效应， T1WI及T2WI均表现为低信号，病灶内无钙化和骨化软骨体形成。

（3）退行性骨关节病：多见于中老年人负重及活动量多的关节，可见关节间隙改变，骨赘形成以及关节面软骨变化，关节内无游离体。

关节腔里长了那么多奇奇怪怪的东西，要怎么清除掉呢？清理完以后，膝关节会还会像以前那样活动自如吗？

治疗与预后

有学者提出滑膜骨软骨瘤病的治疗方法仍以手术摘除游离体为主，但是术后有一定的复发率。

目前学者对该病的最佳治疗时机和治疗方法的选取存在很大争议。因此他们认为以关节镜或手术切开摘除关节内游离体，达到清理关节腔的目的，从而防止病变进一步损伤关节软骨。再根据术中滑膜的具体情况来确定是否对滑膜进行部分或全部切除。

本病预后良好，但仍有大约 5% 的病例会发生恶变。

本病无特殊预防方式，

总之，早发现、早诊断、早治疗是最好的预防。

参考文献

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[2]李建华,魏皓楠.膝关节滑膜骨软骨瘤病超声检查1例并文献回顾[J].影像研究与医学应用,2021,5(02):46-47+49.

[3]吕国义. 膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎 MRI 表现与临床病理特点的关系 [J]. 中国 CT 和 MRI 杂志,2017,15(11):131-134.

[4]Park Y J,Joo Y B,Kim K J,et al.Recurrent erosive synovial osteochondromatosis of the wrist mimicking gouty tophi[J].Rheumatology,2017,57(2):290.

[5] 谢维，张栋，鲁齐林，等 . 肩关节滑膜骨软骨瘤病 1 例并文献复习 [J]. 中国骨与关节损伤杂志，2018，9(33):998-999.

专家介绍

柴生颋

关节骨科副主任，主任中医师，硕士生导师

广东省杰出青年医学人才，全国第四批名老中医药专家学术经验继承人，中国医师协会骨科分会会员，广东省中西医结合学会关节病专业委员会委员

从事骨科临床工作20年，主要致力于骨关节病及运动损伤的诊治研究。

擅长

综合运用中西医两种办法治疗膝关节病，髋关节病，风湿性关节类，类风湿性关节炎，股骨头坏死等。擅长人工髋膝关节置换手术及关节镜微创手术

出诊时间

总院（院本部）：周一上午

总院地址：广州市荔湾区龙溪大道261号

骨伤科分院：周二上午、周六上午

骨伤科分院地址：广州市海珠区江南西路青竹大街22号

专家介绍

李飞龙

主治中医师

中国中医药研究促进会骨伤科分会保膝专委会全国委员，广东省中医药学会骨伤科专业委员会委员，广东省基层医药学会骨肿瘤与骨病专业委员会委员。主要致力于骨与关节疾病研究。

擅长：中西医结合治疗髋膝等骨关节疾病，对髋关节发育不良、股骨头坏死的保髋及人工关节置换技术，膝骨关节炎不同阶段的阶梯治疗有着较深入认识。

出诊时间

骨伤科分院：周三下午，周日上午

总院：周一下午

总院地址：广州市荔湾区龙溪大道261号

骨伤科分院地址：广州市海珠区江南西路青竹大街22号

供稿：李飞龙

实习编辑：张喆

责任编辑：叶美琪

校对编辑：连萌

初审：柴生颋

审核：王剑

审定发布：范琳燕