会议简介

　　呼吸疑难病例MDT查房项目是由广州医科大学附属第一医院广州呼吸健康研究院主办系列活动，由钟南山院士，汇集国内呼吸领域权威专家，通过床旁查房直播和远程互动的教学模式。

　　本期查房将于2022年04月20日举行，届时邀请广州医科大学附属第一医院呼吸科、胸外科，重症医学科、检验科、病理科、影像医学、核医学、风湿免疫、血液科、耳鼻喉科等多学科进行联合大查房。汇集多学科专家对病例的分析和诊断意见，为患者制定个性化诊疗方案，以期为推进学科建设，实现医生、科室和医院的共同提高。可扫描下方二维码，观看多学科查房讨论。

　　病例预告

　　病例1：广州呼吸健康研究院疑难病例

　　28岁男性患者，于2022年4月07日入院。主 诉： 反复发热、咳嗽、气促1月余

　　现病史：患者1月余前（2.28）无明显诱因下出现咳嗽咳痰，痰色黄，3天后患者出现夜间发热，体温波动于39.0℃~40.4℃，伴头痛不适，无畏寒寒战，体温可自行下降，无肌痛、胸痛、咯血、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等其他不适。3.4患者前往南沙某医院，行胸片检查提示无异常，予退热处理。3.6患者前往南沙某人民医院，查胸部CT提示“左下肺炎”，血常规：白细胞20.8×10^9/L；中性粒细胞数：16.2×10^9/L；CRP90.56mg/L  PCT：0.68ng/ml，ESR：105mm/h，予哌拉西林他唑巴坦针抗感染治疗，患者仍每日有发热，体温＞39.0℃。3.9患者前往某三甲医院就诊，胸部CT提示“左上叶舌段炎症，合并节段性肺不张，右中叶节段性肺不张，双侧胸腔积液”。血常规：白细胞14.57×10^9/L；超敏CRP168mg/L，谷丙转氨酶61 U/L，谷草转氨酶38 U/L，降钙素原0.63 ng/mL，3.16完善气管镜检查：镜下见左舌开口牵拉狭窄，荧光染色：酵母菌菌丝，GM试验0.6，X-pert阴性，NGS：白色念珠菌（序列数10，丰度53.7%），疱疹病毒7型（序列数3，丰度59.9%）。治疗上予哌拉西林他唑巴坦（特治星）4.5g q8h+莫西沙星针（拜复乐）0.4gqd抗感染治疗3天，患者仍反复发热，3.13予更换为亚胺培南（泰能）针1.0q8h抗感染，3.16予加用氟康唑（大扶康）抗真菌治疗3天，患者体温仍有反复，予停用大扶康，3.18加用利奈唑胺（斯沃）0.6gq12h联合泰能抗感染治疗，患者于3.21体温正常，但出现腰部肌肉酸痛症状，3.25患者体温正常5天，考虑患者病情好转，予停用泰能，改用拜复乐联合斯沃抗感染，患者于3.27再次出现发热，体温最高38.5℃，患者要求出院，予带药出院（莫西沙星片+斯沃片+护肝药物），出院后患者仍有反复发热，伴咳嗽咳痰，伴胸闷气促，伴颈部肌肉、腰部肌肉酸痛，骶尾骨疼痛，活动受限，伴有明显乏力、出汗，为进一步诊治，于4.7拟“发热待查 肺部感染”收住入院。自患病以来，患者饮食尚可，精神、睡眠不佳，大小便正常，体重1月内下降5斤。

　　既往史：“乙肝小三阳”病史。否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肺结核”传染病史，否认食物或药物过敏史，否认手术外伤史及输血史。

　　个人史：原籍出生长大，无外地居住史，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史。无吸烟史，无嗜酒史，无冶游史，无放射性物质、毒物接触史。无近期长途旅行。发病半月前曾食用“烤全羊、涮羊肉”。

　　家族史：家族中无相关疾病记载，无传染病及遗传病等病史。

　　入院查体：T 36.5℃ P113次/分 R 20次/分 BP115/ 78 mmHg 吸空气下血氧饱和度99%，神志清楚，呼吸稍促；两肺叩清音，听诊双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。全身无皮疹及瘀斑瘀点。

　　入院诊断：

　　1. 发热待查

　　2. 左肺炎

　　3. 乙肝小三阳

　　4. 肝功能不全

　　会诊目的：

　　1、患者症状好转，但发热原因尚不明确

　　2、下一步治疗方案

　　病例2：广州呼吸健康研究院疑难病例

　　50岁男性患者，主诉：因“发现肺部阴影2年余”于2022年4月14日入院，现住院第5天。

　　现病史：

　　2019.12患者无明显诱因出现低热，咳少量白痰，活动后稍气促，无心悸、胸痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无头晕、头痛。遂至福清市人民医院住院治疗，行胸部CT（2019.12.21）：双肺炎症，右下肺为著，右肺中叶结节。血常规：WBC 10.83×10^9/L，N 78.6%，CRP 140.8mg/L，PCT 0.08ng/mL。肺炎支原体血清学试验：1:320（+），痰培养、TB涂片、TBDNA：阴性。支气管镜粘膜活检：送检组织镜下少量肺组织和结缔组织，肺组织肺泡间隔稍增宽，间质极少量炎细胞浸润，未见机化结节。BALF-mNGS：鲍曼不动杆菌（8序列）。先后予“美罗培南、哌拉西林舒巴坦、头孢曲松、莫西沙星、左氧氟沙星”抗感染， 2019.12.27、2020.01.01、2020.01.04复查胸部CT：感染性病变较前进展，考虑闭塞性支气管炎并机化性肺炎？。

　　2020.01.06开始加用甲强龙40mg qd静滴6天，2020.01.12复查胸部CT：双肺多发病灶，部分较前略有吸收，双侧胸膜增厚。出院后口服甲泼尼龙40mg/d并逐渐减量，期间定期复查胸部CT病灶逐步吸收。2020年11月激素减量至2mg/d。{2020.01.07行CT引导下右肺穿刺：肺组织和结缔组织，肺组织肺泡间隔稍增宽，肺泡上皮增生，间质少量淋巴细胞浸润，未见机化结节。送我院病理科会诊：组织改变为嗜酸性粒细胞肺病伴机化性肺炎，建议临床进一步检查，排除真菌、寄生虫、EGPA等病变。}

　　2020.11因自觉“燥热感”入住福州肺科医院，查血常规：WBC 5.66×10^9/L，N 67%，CRP 6.86mg/L，PCT正常，T-SPOT阳性。胸部CT（2020-11-04）：双肺病灶较前增多，心包少量积液，左房可疑斑片状稍低密度影。行支气管镜左舌叶TBLB：见支气管粘膜及肺组织间质纤维增生伴少量淋巴细胞及个别嗜酸性粒细胞浸润，局部碳末沉着，肺泡腔内机化灶形成，形态学呈机化性肺炎改变；送我院病理会诊：组织改变为肺嗜酸性粒细胞增多相关性疾病，建议临床进一步检查，排除各种继发因素后，可考虑慢性嗜酸性粒细胞性肺炎。支气管镜BALF培养：铜绿假单胞菌（非耐药）；BALF-mNGS：铜绿假单胞菌（2555序列）。余真菌、结核相关检查阴性。肺功能：弥散功能减退，重度混合性通气功能障碍。住院期间予“头孢他啶”抗感染+甲泼尼龙2mg qd口服，复查胸部CT病灶减少出院。出院后予甲泼尼龙16mg/d缓慢减量，定期复查胸部CT病灶减少并维持稳定，至2021年12月停药。

　　2022.01.13复查胸部CT：双肺新发阴影，双肺多发微小结节较前相仿，右肺下叶条片影，左肺下叶条索灶，双侧胸膜增厚。再次于福清市人民医院住院，血常规：WBC 7.18×10^9/L，N 54.2%，CRP 1.71mg/L，PCT 0.05ng/mL。总IgE 160IU/mL，诱导痰细胞学分类：EOS 7%。痰病原学检查阴性。BALF-mNGS：阴性。予“莫西沙星”抗感染，出院后予甲泼尼龙20mg/d，2周后复查胸部病灶明显吸收。因肺部病灶反复，激素依赖，遂于2022.02.16至2022.02.21于我科住院诊治，入院后停用激素，完善[全身PET-CT检查]：18F-FDG全身显像：1.双肺散在磨玻璃影，糖代谢未见明显增高，结合上述疾病过程影像改变及肺穿刺活检病理，考虑良性病变（炎症？嗜酸性粒细胞肺炎？），请结合临床。2.左下肺后基底段、右下肺前基底段少量慢性炎症或机化性肺炎；右下肺前基底段炎性结节；双上肺胸膜稍增厚并左侧胸膜小钙化灶；双颈部（I、II区）多发小淋巴结炎性增生。诊断为“1.肺嗜酸性粒细胞增多症2.肺部阴影 查因3.乙肝表面抗原携带者4.骨质疏松”。因PET-CT两肺病灶较前明显减少，当时我院暂未行气管镜活检，嘱停服用激素出院后择期复诊。

　　2022.03.25因复查胸部CT提示双肺多发磨玻璃影（部分较前吸收，大部分新见），遂再次到我院门诊就诊，拟“嗜酸性粒细胞增多相关性肺疾病”收入住院，患者起病以来，精神、睡眠、精神一般，胃纳可，大小便正常，近期体重无明显改变。

　　既往史：有“慢性乙肝（小三阳）”病史多年，近3年规律服用恩替卡韦

　　，无食物及药物过敏。2年前未服激素前有“口腔溃疡”病史数年，2次/年。

　　个人史、婚育史：原籍出生长大，无外地居住史，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史。无吸烟及饮酒史，无冶游史。已婚，已育2女，女儿健康状况良好。

　　家族史：家族中无相关疾病记载，无传染病及遗传病等病史。

　　入院查体：T 36.8℃ P88次/分 R 20次/分 BP122/ 71 mmHg SPO2 96%（吸氧3L/min），查体其他内容未见异常。专科情况：胸廓对称，两侧正常，呼吸动度两侧一致，肋间隙对称。双侧乳房发育正常。肺脏：呼吸节律对称；语颤两侧均等一致，无增强或减弱，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。两肺叩诊清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，未及胸膜摩擦音。语音传导无异常。

　　目前诊断：

　　1. 嗜酸粒细胞增多相关性肺疾病（eosinophilic pulmonary diseases,EPD）查因：

　　特发性慢性嗜酸粒细胞性肺炎？

　　机化性肺炎？

　　特发性高嗜酸粒细胞增多综合征？

　　2.重度类固醇相关性骨质疏松症

　　3.慢性乙肝病毒性肝炎

　　4.肝功能异常

　　5.性激素异常

　　查房目的：

　　特发性慢性嗜酸粒细胞性肺炎？机化性肺炎？特发性高嗜酸粒细胞增多综合征？下一步如何处理？

　　一、疑难病例专题连线安排

　　本期活动定于2022年04月20日09:20-12:30分举行，通过网络直播形式实现在线互动提问。

　　❖ 本期安排 ❖

　　会议时间：2022年04月20日09:20-12:30

　　会议形式：网络直播

　　主会场：广州呼吸健康研究院

　　二、会议日程具体安排

　　时间 内容 讲者

　　09:20-10:00

　　床边查房

　　各病区主任

　　10:00-12:30

　　病例讨论

　　全体专家

　　三、会议主讲人员

　　钟南山院士

　　○中国工程院院士

　　○呼吸内科学教授

　　○主任医师、博士生导师

　　○国家呼吸系统疾病临床医学研究中心主任

　　○原中华医学会会长

　　李时悦教授

　　○呼吸内科教授

　　○主任医师，博士生导师

　　○广州呼吸健康研究院副院长

　　○呼吸内科主任

　　○世界支气管病学和介入肺脏病学协会（WABIP） 理事

　　○中国医师协会内镜医师分会常务委员

　　○广东省医师协会呼吸科医师分会 主任委员

　　周玉民教授

　　○广州呼吸疾病健康研究院、广州医科大学附属第一医院、呼吸疾病国家重点实验室、呼吸疾病国家临床中心、医学博士、硕士生导师

　　张清玲教授

　　○呼吸学科医学博士、主任医师、教授

　　○广州医科大学博士研究生导师、博士后合作导师

　　○广州医科大学附属第一医院国家呼吸医学中心/广州呼吸健康研究院、呼吸疾病国家重点实验室PI

　　○广东医院最强科室之实力中青年医生

　　○2020中国优秀呼吸医师

　　○2009-2011 英国帝国理工大学心肺疾病研究所临床研究员

　　○2010年欧洲呼吸协会研究学者奖学金获得者

　　○中国医药教育协会慢性气道疾病专业委员会副主任委员

　　○广东省医师协会呼吸科医师分会副主任委员

　　○中华医学会呼吸病学分会工作秘书（第10届）

　　○中华医学会呼吸病学分会哮喘学组委员（第10、11届）

　　○中国医师协会呼吸医师分会哮喘与变态反应工作委员会委员

　　○EGPA中国专家共识执笔者

　　○主要研究方向：重症哮喘与肺嗜酸粒细胞浸润相关性疾病。主持多项国家、教育部、省市级科研课题。中国首次重症哮喘登记项目C-BIOPRED主要组织者之一。主编、参编多部专业书籍，以第一作者/通讯作者发表SCI 论文30余篇（累计影响因子>120)

　　四、注意事项

　　https://v.e-way.cc/?id=048db8a336e247448fa0345d8f8e8354&nickname=%E8%A7%82%E4%BC%97

　　❖观看网址：

　　❖拨入形式：网络直播

　　❖技术支持热线：黄兰（18902254750）

　　❖网络要求：网速达2M以上，会前完成测试

　　❖观看形式：

　　1、点击下方阅读原文；

　　2、扫描直播二维码；

　　3、关注“南山呼吸”公众号，点击一级菜单“院士查房”栏目，通过手机/pad端进行直播观看

　　扫描二维码，一睹为快吧~

　　五、温馨提醒

　　如需查看往期“院士大查房”，可点击公众号中菜单“院士查房”中的“往期回顾”，即可观看