近年来，广东省坚持以紧密型县域医共体为抓手，推动分级诊疗制度建设，夯实“立地篇”文章，构建“顶天立地”医疗卫生大格局，涌现了一批又一批典型案例，受到国家卫生健康委基层司和医改专家的关注、点赞，多次在国家级会议上作经验交流和培训。

民之所盼，我必行之。《人之初》杂志、广东卫生在线集中梳理全省整体建设情况、剖析10个典型案例，试图以此呈现广东省重塑新时期县域医疗卫生服务体系，真正解决基层群众看病难看病贵问题的智慧和经验，为全省乃至全国提供一批可复制、推广的改革路径。其中，龙门县紧密型医共体建设就被作为其中一个典型案例在全省推广。

“现在政策真好，看病方便多了。”谭伯对记者说，他家住惠州市龙门县蓝田瑶族乡上东村，一大早就来到离家不足200米的村卫生站就诊，村医马上给他量血压、开药。

“村民可以到村卫生站就诊，也可以打电话让医生上门看病。”龙门县卫生健康部门相关负责人说。对于行动不方便的村民，村卫生站的医生可上门服务，出诊费10元～15元不等。这是龙门县医共体成立后，特别是落实医防融合工作之后，百姓在家门口就可以实实在在享受的服务。

近年来，龙门县坚持以人民健康为中心，扎实推进医共体建设，优化县域资源配置，提升县域医疗服务水平。因为特别重视防治结合，龙门县医防融合工作成效尤为突出——强化基本公共卫生服务，落实医防五融合、四保障、七结合，推进家庭医生签约工作，做实慢病管理，促使县域医疗从以疾病治疗为中心转向以健康管理为中心，让群众享受到更优质的医疗和公共卫生服务。

截至目前，全县居民健康档案累计建档率92.69%，常住人口家庭医生签约率62.04%，其中普通人群签约率51.82%、重点人群签约率83.83%。

由总医院带动医防融合工作

龙门县委、县政府高度重视医共体建设，2019年10月龙门成为国家医共体建设试点县之后，迅速成立县总医院管理委员会，由县委副书记、县长任组长，分管副县长为常务副组长。医管委下设办公室，由县卫生健康局有关负责人兼任办公室主任，医管办下设医共体工作专班。

万事俱备，龙门县总医院于2020年4月30日挂牌成立，随后制定完善工作职责、章程、分级诊疗、慢病管理、六统一等工作机制。总医院横向整合3家县级医院，纵向联合16家乡镇卫生院和街道社区卫生服务中心，并对154个村卫生站实施镇村一体化管理，构建出“3+16+154”的医共体架构。

正值新冠肺炎疫情暴发，为有效防控疫情，龙门将公共卫生机构融入医共体建设，设立由医务人员、疾控人员组成的医防融合办公室。通过县、镇、村三级联动，全县一体化防控管理顺利进行，县域内至今未出现疑似病例和新冠感染阳性病例，疫情得到很好的控制。

为守护县域百姓的日常健康，县总医院以县域内常见病、多发病和重大疾病防治为重点，加强慢性病筛查，构建出预防、医疗、慢性病管理、康复一体化的医疗协同融合服务模式。

具体落实上，县总医院主要有两个着力点：

• 一个是整合县域资源，成立慢病管理中心，并将慢病管理中心、高血压达标中心与公共卫生管理中心融合；

• 另一个是依托慢病健康管理信息平台，逐步实现慢病红、黄、绿分标精准管理。

▲龙门县域慢病管理中心高血压免费发药活动现场。

以此为基础，龙门县医共体进一步推开冠心病、脑卒中、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病的规范管理及分级诊疗，在县域内形成一整套慢病规范化管理系统，从根本上降低发病率，提高患者生活质量，减少患者及家属的负担。

困扰老百姓日常生活的慢性病得以有效防治，越来越多当地人选择留在龙门诊治，县域内住院率提高了18.2%，龙门县逐步实现了大病不出县的医改目标。县域医保基金也良性运行，以龙门县人民医院医保基金为例，2017年曾超支1500万元，2020年则节约20多万元。

找准突破口，做实慢病管理

如何做实慢病管理，龙门县医共体也用了一些时间摸索，并最终决定以高血压患者管理为突破点，探索医防融合新模式。

首先，选取平陵镇隘子村、祖塘村为试点，建立一个由300~500例高血压患者构成的小样本，对他们的病情进行规范监测。同时，县财政局、卫生健康局共投入30万元作为高血压用药基金，由总医院高血压达标中心与各乡镇卫生院、村卫生站三级联合，为样本人群提供免费派发高血压药物的服务。

自实施高血压患者管理以来，龙门县医共体已组织60余次高血压免费发药义诊活动，受众12000余人次。

▲龙门县域慢病管理中心下基层义诊宣传。

截至2021年8月，两个试点村523名高血压患者中的422名已在医共体系统内建档，建档率达80.68%，其中隘子村196例、祖塘村226例。建档患者均接受治疗并规律随访，得益于此，隘子村、祖塘村患者病情控制率分别为84.69%、82.74%。患者使用单片复方制剂比例也逐渐提升，首次随访后，隘子村该比例从12.02%升至20.41%，祖塘村从6.46%升至25.22%。

随访期间，试点村高血压知晓率、治疗率、控制率明显提高，高血压患者无死亡病例，生活方式明显改善。对比免费发药活动前后数据，高血压患者严重并发症、住院人次明显减少，间接节约医疗费用约100万元，患者和政府财政负担得以减轻。

试点村的有效做法被进一步推广到全县，高血压防治脱节的问题逐渐缓解。龙门县医共体在慢病管理方面的工作成效也得以显现，得到越来越多关注和认可。2021年12月，县人民医院高血压达标中心顺利通过国家级认证。在此之前，该院胸痛中心、卒中中心、呼吸与危重症医学科规范化建设均已悉数获得国家认证。不仅如此，县人民医院还获得2021年度“慢病管理+融合先锋单位”称号。

医共体生态进一步优化

为进一步提升县域内医疗卫生服务水平，尤其是落实医防融合工作，龙门县积极推动优秀资源下沉，基层医疗卫生管理能力和救治水平持续提升。

2020年9月起，总医院以永汉镇、麻榨镇、龙江镇等卫生院为试点，实行精准帮扶。建设联合病房，由下沉专家带教、查房、培训，为基层造血，基层医疗人员技术、服务能力逐渐提高；同时开设专家门诊，上下联动，共建内科、儿科、口腔、中医康复、慢性病等科室。

县医共体还先后建立了远程会诊中心、影像诊断中心、心电诊断中心和临床检验中心等信息服务平台，运用互联网技术，填补了基层各分院诊断服务短板和空白，解决了基层分院诊断技术人才紧缺问题。截至2020年底，总医院为基层分院提供远程会诊服务26人次、影像诊断服务11868人次、心电诊断服务62612人次、临床检验中心服务近7万人次，基层就诊率逐步提升。

除此之外，医共体还补齐医疗卫生服务软硬件短板，投入了近12亿元推进县级医院、县慢性病防治院以及永汉、麻榨、龙城、龙潭、龙华等乡镇卫生院的12个医疗卫生项目建设；出台并实施《资助定向培养紧缺医疗人才工作方案》和《紧缺医疗人才引进办法（试行）》，保证医疗人才县招县管镇用，截至2020年11月，累计签约医学生196人，引进硕士研究生2名；落实人事薪酬政策，加大财政投入力度，得益于此，已有57名县定向医学生主动要求下沉基层服务，基层人才短缺问题逐步得到缓解。

面向2022年，龙门县医共体将以更大的决心、更强的信心，精准落实各项任务，努力为人民群众提供全方位、全周期的健康服务，为发展“大山经济”提供强有力的健康保障。 

来源： 广东卫生在线

整理编辑：龙门县融媒体中心