脑卒中

也就是人们常说的脑中风

由于神经功能缺损的部位、大小、性质的不同

脑卒中患者可出现偏瘫、偏盲、吞咽障碍、构音障碍等问题

其中

吞咽障碍十分常见

研究显示脑卒中后3天内吞咽功能障碍的发生率为22%~65%

为保证患者的营养需求

及维持患者的胃肠道功能

医护人员常使用留置胃管

来提供患者所需的食物和水分

但长时间留置胃管也会产生如：

反流、误吸、坠积性肺炎、胃潴留、腹泻等并发症

因此，早期安全地拔出胃管就显得非常重要

美国公共关系专家Edwardj Robinson将公共关系看做五个阶段组成的一个连续统一体。我院康复科将五步工作法运用于脑卒中吞咽障碍患者胃管的拔除，具体到底该怎么做？五步工作法又有什么优点？一起来看看~

五步工作法拔胃管优点

运用五步工作法拔除脑卒中吞咽障碍患者的胃管，可以避免拔管后患者进食量少或不能进食，以及因进食不当引起呛咳等不良反应，避免重新留置胃管给患者身心带来痛苦。

具体步骤

一、分析问题：为什么要拔除胃管？

1）长时间留置胃管增加患者心理压力。

2）长期留置胃管有可能导致鼻咽食道黏膜受损，让鼻咽部发生感染。甚至引起误吸以及肺炎等并发症。

3）留置胃管也增加了护理的难度。

二、制定解决问题办法：评估患者吞咽情况、评估患者能否拔出胃管

1）采用标准吞咽功能评价量表（Standardizedswallowing assessment，SSA），量表分为3个步骤，根据临床检查+饮水测试+正常进食进行评定。

2）为了给患者提供更精准化的治疗方案，评估临床治疗效果，可为他们进行吞咽造影检查（VFSE）。

3）根据评定结果判断可否拔出胃管。

科普：吞咽造影检查（VFSE）又称电视X线吞咽功能检查（VFSS），通过在X线透视下观察病人吞咽不同粘稠度的由造影剂包裹的食团和不同容积的食团的情况，对整个吞咽的不同阶段的情况进行评估：对舌、软腭、咽喉的解剖结构和食团的运送过程进行观察；观察进食各种性状食物时的情况，吞咽的启动，是否有误吸及其清除能力，同时可以发现吞咽障碍的结构性或功能性异常的病因及其部位、程度和代偿情况，有无误吸等，从而选择有效治疗措施和观察治疗效果，也是作为是否拔除鼻饲管、胃造瘘管的重要指标，是吞咽障碍诊断的“金标准”。

三、采取行动解决问题：拔管前训练

1）协助病人每日晨晚用柔软小牙刷刷牙，动作轻柔，刷牙后用温开水漱口，开始时滴少许冷开水于健侧颊部，活动腮部，把水吐出。呛咳不明显时逐渐增加漱口水量。

2）口腔吞咽肌活动训练，张口深呼吸(腹式)，呼气时做咳嗽动作；伸舌，向外左右上下各方向活动，尽量往外伸；咀嚼，向病人示范咀嚼动作，嘱病人跟着做；吞咽，先向病人示范吞咽动作，然后让病人跟着做，练习数遍后用滴管往口腔健侧滴入1~2滴温开水，让病人慢慢吞下，若吞下后呛咳不明显即逐渐增加，以上训练每日1~2次，每次20~30min。

3）吞流质训练，当病人插胃管能吞下半匙温开水时，让病人试吞流质食物(糊状食物)。方法是：用小汤匙把1~2ml的糊状食物倒于健侧口颊部，让病人用健侧带患侧把食物送到咽部，慢慢吞下，无不适时逐渐增加喂食量。食物应温度适中、密度均一、适当粘性、不易残留、清淡糊状食物，如稠粥、米糊等。

四、评价效果：训练后可否拔出胃管

经过拔管前训练后，当病人插胃管训练能每餐吞下200ml以上的流食，且连续两天无任何不适，无呛咳的症状，可以拔除胃管。对于病情较复杂，吞咽障碍情况较严重的患者，需经“吞咽造影”评估后再决策是否拔除胃管。

五、校正效果：拔管后护士及家属需持续跟进

护士：

1）仍然需吞咽功能训练直至完全代偿恢复。

2）拔管后指导进食流食食物(糊状食物)，1-2天改半流饮食。

3）适当控制食量，预防消化不良，根据情况适当静脉输液补充能量。

4）做好病情观察和综合治疗。

家属：

1）家属积极配合准备适宜食物，不能追求进食的量。

2）家属需掌握喂食方法，防止喂食不当引起误吸甚至肺炎等并发症。

近期成功拔除胃管对比

★指导专家★

叶慧敏

康复科负责人

主治医师

专业特长：擅长脑卒中、脑外伤、脊髓损伤等神经疾病的运动障碍、吞咽障碍的评估与治疗。擅长利用吞咽造影检查确定吞咽障碍类别及采取导管球囊扩张术治疗环咽肌失迟缓。

门诊时间：周一上午（吞咽障碍专科门诊）、周三上午

林广勇

康复科

主治医师

专业特长：擅长脑卒中、脑外伤、脊髓损伤、周围神经病变等神经系统疾病的诊治及卒中后吞咽障碍、肢体运动功能障碍的康复治疗。

门诊时间：周三下午

宋琴琴

康复科

主管治疗师

擅长由中枢神经系统损伤引起的失语症，吞咽功能障碍，认知功能障碍，构音功能障碍，头颈癌放疗后引起的吞咽语言障碍的康复评估及治疗，以及气切重症患者的拔管相关的康复治疗技术。

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康复科吞咽言语康复团队

吞咽言语康复是我院康复科临床工作的重要组成部分和主要研究方向，在佛山区域内具有明显的特色与优势。学科负责人叶慧敏从事吞咽言语康复领域多年，在其带领下成立了吞咽言语康复团队，现有资深康复医师及康复治疗师7人，中级以上职称5人。吞咽言语康复团队旨在通过现代的评估与治疗手段，结合传统康复，为患者进行个性化的精准康复治疗，以最大限度地改善患者的吞咽和言语能力，提高其生活质量和社会参与度。目前开展的吞咽康复项目有临床吞咽评定、吞咽造影检查、吞咽相关神经电生理学检查、吞咽感觉运动训练、吞咽电刺激、摄食管理、球囊扩张术、呼吸功能训练等；言语康复项目有标准化言语能力评定、失语症训练、嗓音训练、呼吸控制训练等特色治疗，为脑卒中、鼻咽癌放疗后、头颈部术后等疾病引起的吞咽障碍与言语障碍，以及气管切开长期无法拔除气管套管而不能发声者、吞咽困难等患者提供言语吞咽康复治疗，涉及神经内科，神经外科，ICU，呼吸内科，耳鼻喉科，甲状腺科，肿瘤血液科等多个学科，每年服务近1000人次，获得病人及家属的广泛好评。

供稿 | 康复科

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