今年以来，汕尾市医疗保障局坚持以人民为中心，充分发挥保基本、救大病、托底线的民生保障功能，统筹基本医疗保险、大病保险、医疗救助政策，在破解老区人民“看病贵”“看病难”问题上取得突破性进展。10月，该局下发了《关于建立重大疾病巡访医保服务工作机制的通知》（汕医保函〔2021〕214号），依托“民情地图”工作平台，运用“大数据+网格化+群众路线”工作机制，打通干部联系服务群众“最后一米”，及时将符合条件的人员纳入医疗救助范围，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，建立防范因病致贫返贫的长效机制，扎牢民生保障底线“安全网”，有效巩固脱贫攻坚成果。

据统计，2019年至2021年10月，汕尾全市医疗救助资金总支出5.6亿元（其中：资助参保43.9万人1.1亿元，医疗救助34.77万人次4.5亿元），切实增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

一、信息化配置重大疾病巡访对象。

依托全国统一的医疗保障信息平台，强化高额医疗费用支出预警监测，实施信息动态管理，重点监测经基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的参保人员，做到及时预警。建立常态化监测机制，市医保中心落实专人负责，每月第一个工作日从系统中筛查出全市2020年至今医疗费用支出5万元以上（含5万元）但还未享受到医疗救助待遇的参保人作为巡访对象，并将信息推送至汕尾市“民情地图”应用推广平台，同步下发各县（市、区）医保经办机构排查跟进。市民情地图工作专班将名单信息与平台实有人口信息进行匹配，分发至全市56个大网格、868个中网格、4592个小网格之中，通过网格化管理入户排查重大病患者家庭经济财产状况，筛查是否符合支出型医疗救助条件，形成“用数据说话、用数据管理、用数据决策”的医保工作服务机制。2021年11月，经国家医保信息系统导出符合条件的人员信息7044条，去重后关联实有人口对象表5270条（其中559条找不到所属区划，原因是网格“一标三实”数据漏采，数据来自疫情防控场景，缺少区划信息，目前已推送公安部门补采）。

二、网格化开展巡访对象医保服务。

为确保巡访工作落实，市委政法委拟定出台《汕尾市网格化服务管理工作责任追究制度》，镇街民情地图工作专班将重大疾病巡访工作纳入当地民情地图网格工作职责，进行一体培训、一体运行、一体考核。网格员根据各自网格划分和工作职责，通过“钉钉”平台手机端，对照巡查走访任务中“关注人员”的重大疾病走访对象名单，主动上门巡访，获取电话联系、视频连线等方式，逐一开展走访核查，了解巡访对象基本情况、需求和困难，核查提交巡访家庭成员名下产权房屋、非居住用途不动产、商事登记信息、金融资产人均金额等四个项目具体情况，经初步判断符合医疗救助条件的，宣传医保政策，告知办理流程，并为有需求的参保人提供代办医疗救助申请。截至当前，已完成第一批5270条信息巡访，指引申请医疗救助550人（其中网格员或村社干部代办32人）。

实践证明，建立网格化巡访机制，对于全方位宣传医保政策，做好重特大疾病医疗保障，及时将符合条件的参保人纳入医疗救助，起到了积极的促进作用。

海丰县赤石镇的网格员在巡访过程中发现一名叫李某亮的参保人，2021年住院6次，医疗总费用445950.5元，合规医疗费用398335.6元，已享受报销金额335242元，合规医疗费用个人自付63093.6元，自费医疗费用47614.9元，年度医疗费用负担110708.5万元。该对象并不知道有支出型医疗救助政策，经过本次巡访宣传，家属非常希望能按政策享受医疗救助。根据入户调查，该家庭没有小车，有大排档营业执照，但大排档已经停业一年多，初步评估符合支出型医疗救助条件，家属表示近期要去注销营业执照，然后马上申请医疗救助。

三、便捷化规范完善经办管理服务。

为切实做好重大疾病巡访对象医保服务工作，汕尾市医疗保障局全面落实依申请救助机制，拟定医疗救助经办服务规程，实行“一站式”服务、“一窗口”办理，简化申请、受理、审核、审批、救助金给付流程，为群众提供快捷、高效、优质服务。低保对象、特困人员等收入型医疗救助对象，直接纳入“一站式”结算。针对支出型医疗救助对象，通过个人申请、镇街受理和审核、县级医保部门审批的流程，及时将核准救助金额直接支付到救助对象个人银行账户。申请人本人或者委托村（社区）“两委”干部、网格员，仅需提交家庭户籍信息及合规医疗费用的有效凭证，镇街医保经办机构受理后，通过省底线民生保障系统查询其家庭财产状况并出具核对报告，同时将入户核查后符合救助条件的信息在国家医保信息平台录入、审核，提交县（市、区）医保部门按有关规定组织抽查后审批，核准金额直接拨至救助对象个人账户，让群众足不出户就能迅速享受医疗救助，提高结算服务便利性和基金使用安全性。

11月启动巡访制度以来，全市共核定符合救助条件重大疾病患者327人，其中收入型救助对象42人，支出型救助对象288人，有效防止了因病致贫、因病返贫发生。

陆丰市金厢镇的林某华女士，2021年共计住院12次，医疗总费用将近27万元，前期虽然获得基本医疗保险报销13.57万元、大病补充医疗保险报销6.13万元，但治疗费用及其他支出依然给薄弱的家庭经济带来了极大压力，一度对生活失去了希望，直至网格员巡访到家才知道有支出型医疗救助政策，获知符合医疗救助条件后如释重负、重拾信心。目前，该户已在镇村干部协助下申请了最低生活保障，并落实医疗救助“一站式”结算，极大缓解了家庭经济压力。

汕尾市医保局将充分运用“数字政府”改革建设成果，统筹国家医保信息系统与汕尾市“民情地图”工作平台，率先迈出探索建立防范和化解因病致贫返贫长效机制步伐，强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助的综合保障功能，促进制度协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系，为健全重特大疾病医疗保险和救助制度提供可供参考的“汕尾经验”。

编辑：欧文恒

审校：胡   海

来源：汕尾市乡村振兴局